Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: голос приказывает больным что-то сделать. Так, одной больной голос «приказал» сжечь свои вещи; другой больной (кассирше) голос «приказал» выбросить деньги; «голоса» бывают устрашающими; они угрожают убить. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).
Больные относятся к галлюцинаторным образам, как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинации, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит «голосу»: «Не мешай, видишь, я занят». Другой прогоняет «мышей», которые якобы ползут по его рукаву (при белой горячке). При обонятельных галлюцинациях больные отказываются от еды: «Пахнет бензином, керосином, гнилью».
Что отличает галлюцинации от представлений и роднит их с образами, получаемыми от реальных предметов? 1. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа: он говорит о том, что этот образ находится «направо», что «машина стоит перед окном». 2. Галлюцинаторный образ чувственно окрашен: больные различают тембр «голоса», принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность, проекция вовне отличают галлюцинаторный образ от представления. Именно эта чувственность образа мешает наступлению коррекции; это проецирование вовне и яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов. Вместе с тем галлюцинаторный образ отличается от представления. Он возникает непроизвольно, больной не может его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.
И, наконец, возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа не существует. «Как же вы не видите, — возражает больной на уверения врача, — ведь вот стоит собака, вон там в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот, вот». Или: «Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне „подыми руку, подыми руку“, голос курильщика с хрипотцой». Убеждать галлюцинанта бесполезно — этот болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.
Описанию галлюцинаций посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных психиатров. Однако во всех этих работах объяснение этого симптома, так же как и других психопатологических симптомов, всегда осуществлялось, как отмечает Ю.Ф. Поляков, в виде анализа конечного результата продуктов психической деятельности; сам же процесс, который этот продукт производит, не изучался.
Для психологов же представляет интерес вопрос о природе обманов чувств. Встает вопрос, может ли возникнуть образ предмета без наличия какого-то внешнего раздражителя. Этой проблеме, имеющей психологическое и методологическое значение, посвящено экспериментальное исследование С.Я. Рубинштейн (1955), на котором мы ниже остановимся подробнее.
Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Одни авторы, вслед за Г.И. Мюллером, понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие выводили наличие галлюцинаций из нарушенных участков центральной нервной системы. Близкой к этим концепциям является точка зрения Е.А. Попова, который объясняет галлюцинации интенсификацией представлений.
Основой для этой теории послужили высказывания И.П. Павлова о том, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Действительно, ряд клинических фактов говорит о наличии тормозного состояния в коре больных. Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих, например брома, активизирует галлюцинаторный процесс.
Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные, Е.А. Попов выдвинул теорию «интенсификации представлений». По его мнению, представления, являющиеся более слабыми раздражителями, под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы в пространство.
Однако, как замечает С.Я. Рубинштейн, прибавление гипноидных фаз «не сделало теорию интенсификации представлений более убедительной», так как представления не существуют сами по себе вне рефлекторного процесса. Автор правильно указывает, что диалектико-материалистическая теория рассматривает психическую деятельность как отражение действительности, что все формы деятельности человека представляют собою отражение бесчисленных воздействий реальных раздражителей. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и раздражителем, еще не говорит о его отсутствии. С.Я. Рубинштейн отмечает, что связи между раздражителем и возникающим образом могут быть сложно замаскированы или опосредованы, они могут представлять собою связи следового порядка, но положение, что первоначальной причиной всякого психического акта является внешнее раздражение, относится и к нарушенной деятельности анализатора. Для доказательства своей гипотезы С.Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, некоторые из них носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.
В то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных, страдающих или страдавших раньше галлюцинациями, эти эксперименты вызывали обманы слуха. С.Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при предъявлении шелеста бумаг слова: «Ты дрянь, ты дрянь…» Другая слышала рыдания; больной, в прошлом моряк, слышал звон склянок, прибой моря. Поведение больных, их действия, суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. У некоторых больных ложные образы сохраняли известную, хотя и искаженную связь с источниками звука, у других больных эти связи оказались зафиксированными стереотипными связями. С.Я. Рубинштейн приходит к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков.
О правомерности положения о том, что затруднения деятельности облегчают или даже вызывают обманы чувств, говорят факты возникновения галлюцинаций у здоровых людей. В литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникли: 1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в барокамерах); 2) в условиях изоляции (слуховые галлюцинации у людей, заключенных в одиночные камеры); 3) у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).
Эти факты свидетельствуют о том, что условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. В генезе зрительных галлюцинаций играют также роль сенестопатии, оптико-вестибулярные нарушения проприо- и интерорецепции. Н.А. Абрамович (1958) описал больную, у которой было ощущение, что ее голова раздувается, правый глаз становится больше; во время этих пароксизмальных припадков возникали у нее зрительные галлюцинации.
Таким образом, в сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании своих экспериментальных данных С.Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. «Раздражители существуют, — говорит автор, — играют свою роль в возбуждении галлюцинаторных образов, в их проекции, но не осознаются больными. Образы, обусловленные следами прежних раздражений, подверженные при нормальном бодрственном состоянии, как неоднократно указывал И.П. Павлов, отрицательной индукции под влиянием более сильных наличных раздражителей среды, здесь настолько преобладают над последними, что эти реальные раздражители, играя роль в возбуждении следовых процессов, не находят отражения в отчете, который дает галлюцинант». Автор указывает, что различные раздражители способны возбудить содержания через сложную цепь ассоциаций, промежуточные звенья которой могут ускользнуть от отчета. Связь образа с наличными раздражителями трудно поддается прослеживанию, она часто маскируется, но она существует.