В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.
Приведем несколько примеров заключений, чтобы показать зависимость их содержания от конкретной клинической задачи[4].
1. Больной Л., 38 лет, инженер-конструктор, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина для обследования и лечения. Предполагаемый диагноз: шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной охотно рассказывает о себе. Многословен. Жалоб не высказывает. Отмечает лишь, что «память слабовата».
Понимает цель исследования. С готовностью приступает к работе. Критикует содержание предлагаемых заданий, отмечает «ошибки» в построении методик. Приступая к работе, заранее уверен в правильности своих решений. После похвалы экспериментатора прекращает работу и начинает подробно рассказывать о своих способностях, о своем «выдающемся» уме и т. д. Отрицательную оценку экспериментатора игнорирует (при этом отсутствует самолюбивая эмоциональная реакция на неуспех).
Быстро и легко усваивает инструкции. В ряде случаев приступает к работе, не дослушав инструкцию до конца. Способен самостоятельно избрать правильный способ работы. Быстро переключается на новый вид работы в новых условиях. Общий темп работы достаточно высок.
Уровень доступных обобщений и абстрагирования вполне соответствует полученному образованию. Легко оперирует обобщающими категориями. Тем не менее допускает значительное количество ошибочных решений, имеющих полиморфную структуру. Это, прежде всего, ошибки суждений, связанных с нарушением целенаправленности мыслительной деятельности, а также нарушения операционального звена мыслительной деятельности (по типу искажения процесса обобщений, тенденции к использованию латентных признаков). Последнее тесно связано с нарушением критичности и мотивации деятельности, вследствие чего больной действует в соответствии со своими парадоксальными искаженными мотивами и установками. Например, сравнивая понятия «луна» и «волк» (и отдавая себе отчет в том, что это несравнимые понятия), отмечает, что они различаются «по подчинению»: «Луна делает то, что солнце прикажет, а волк — то, что сам захочет». Считает также сравнимыми понятия «очки» и «деньги». Отмечает при этом: «Деньги есть эквивалент труда, и очки есть материальная ценность. Чтобы иметь и то и другое, надо поработать. Понятия сравнимы, так как выручают человека. А различие между ними в том, что очки у нас есть постоянно, а деньги все время меняются — то их больше, то меньше».
Эмоциональные и мотивационные нарушения деятельности влекут за собой трудности в выборе решения из нескольких возможных вариантов. При этом он прибегает к многословным резонерским рассуждениям. Например, при выполнении пиктограммы для запоминания понятия «счастье» рисует столб и мяч: «Любил я очень яблоки есть. Счастлив был, когда вдоволь их ел. Яблоко надо рисовать, в них есть витамины, они укрепляют здоровье, а чем человек здоровее, тем он счастливее… Или лучше, конечно, другое — игра в мяч… Кто выиграл, тот и счастлив, хотя это тоже как-то мелковато. Можно, конечно, вспомнить и получение диплома, но мне лично диплом счастья не принес… Самое, конечно, счастье было бы избавиться от болезни, но если я нарисую человека, то как изобразить, что у него припадок… Счастье было бы, если бы жила моя мама, я бы и болезней не знал никаких… Нет у меня счастья… Оставлю счастье как выигрыш в какой-нибудь игре, оставлю мяч».
В ходе длительного исследования больной не устает.
Таким образом, на фоне грубой некритичности и эмоциональной неадекватности больного выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические — нарушения целенаправленности, операциональные — искажение процесса обобщения, мотивационные — разноплановость суждения, резонерство).
Окончательный клинический диагноз: шизофрения.
2. Больной А., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.
Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.
Вместе с тем обращают на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.
Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.
Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.
Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз шизофрения.
3. Больной Т., 16 лет, ученик 9 класса, направлен в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса. Не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.
Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.
Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы «перестает думать» (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.
Наблюдаются также нечеткие расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).
Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонности к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.
Таким образом, при исследовании выявляются редко возникающие, слабо выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).
Данное заключение было использовано клиницистом для постановки диагноза шизофрения.
4. Больной А., 28 лет, по специальности техник. Диагноз: органическое поражение ЦНС неясного генеза (?), опухоль мозга (?).
Больной вял, пассивен на протяжении всего исследования. Речь монотонная, голос немодулирован. Задаваемые вопросы понимает медленно, с трудом. Ответы не всегда в плане поставленного вопроса. Жалобы носят расплывчатый характер: «Что-то происходит с головой, а вот что… это… как-то…»
Инструкции к заданиям понимает с большим трудом, более сложные инструкции вообще недоступны больному. Усвоение правил работы возможно только при искусственном расчленении действия на более простые операции.
4
В качестве примеров взяты заключения, любезно предоставленные авторам патопсихологами Московской городской психиатрической больницы им. П.Б. Ганнушкина: кандидатом психологических наук С.В. Лонгиновой (примеры 2, 3, 6, 7, 8), Т.Л. Лебедевой (примеры 1, 4), М.В. Самойловой (пример 5).