A. Чермак ввел значительное улучшение в вышеописанную методику. Оно состоит в том, что через фистулу выводится наружу лишь определенная часть желчи, другах же часть постоянно и регулярно течет в кишечный канал. Это возможно, так как желчный пузырь получает желчь из печени через несколько лежащих вдоль пузыря протоков, причем их шейка переходит в ductus choledochus. Если после наложения обыкновенной желчной фистулы отделить на основании желчного пузыря лигатурой или разрезом шейку пузыря от основания, то часть желчи из некоторых приводящих протоков будет поступать в fundus желчного пузыря и через фистульное отверстие наружу; другая часть желчи из других приводящих протоков собирается в шейке желчного пузыря и в ductus choledochus и затем в определенное время поступает в пищеварительный канал (рис. 3).
Фистулы, наложенные на различных местах ductus choledochus, имеют то же физиологическое значение, как фистулы желчного пузыря. Изготовление подобной фистулы ex tempore не представляет никаких трудностей. Вскрыв ductus, в него вставляют канюлю по направлению к центру и фиксируют ее лигатурой. Постоянную же фистулу протока сделать очень трудно.
Явно целесообразный вариант фистулы ductus choledochus, предложенный С. Левашевым [3] [°], еще до сих пор не применялся и не подвергался никакой проверке. В искусственное боковое отверстие ductus choledochus вводят прямую, открытую с обоих концов и снабженную боковым отверстием трубочку и, поворачивая ее. вставляют так, чтобы это боковое отверстие приходилось против отверстия ductus choledochus.
Через отверстие протока в боковерстие трубочки ввинчивается под прямым углом другая трубочка; таким путем в протоке фиксируется Т-образная трубка. Ввинченная трубка выводится через брюшную рану приживляется в ней.
Фистула нормального окончания ductus choleodochus должна иметь иное значение, чем описанные фистулы, потому что условия перехода желчи в пищеварительный канал и их отношение к пищеварительному процессу могут быть изучены только таким способом. Простая пересадка куска дуоденальной стенки с нормальным отверстием ductus choledochus отверстие брюшной раны, как это делается в случае pancreas, большею частью не удается, так как обычно ductus choledochus разрывается вследствие сильного напряжения. Цель достигается следующей операцией (Брюно [1]). Из duodenum вырезается через всю его толщу языкообразный кусок стенки, длиною приблизительно в 1 см; примерно в его середине находится нормальное отверстие ductus choledochus. Свободный конец лоскута лежит книзу от этого отверстия; основание же, которым лоскут остается соединенным с дуоденальной стенкой, лежит над этим отверстием в направлении к желудку. Языкообразный кусок стенки перегибается у своего основания кверху и крепко пришивается своей слизистой к слизистой кишечной стенки. Оставшееся в кишечнике отверстие тщательно зашивается, причем отделение слизистой в верхней части отверстия на сгибе языкообразного лоскута заслуживает особого внимания, так как иначе не может иметь места хорошее заживление отверстия. Таким путем отверстие ductus choledochus переносится с внутренней стороны кишечной стенки на наружную. Затем двенадцатиперстная кишка вшивается тем местом, где находится перегнутый лоскут, в отверстие брюшной раны.
Чтобы все хорошо зажило, за раной нужно тщательно ухаживать. Если бы рана в кишечнике снова открылась, можно новым отделением краев отверстия и новыми швами снова добиться заживления. Сомнительный пункт этого способа заключается в том, что перегибание протока может оказать препятствие для свободного оттока желчи; поэтому была испробована модиФикация приведенного способа. После того как кишечное отверстие зашито и сама кишка фиксирована в брюшной ране, языкообразный лоскут с отверстием протока подшивается в самой ране из глубины раны к кожной поверхности. Мелчь собирается при помощи воронки, которая прикладывается к брюшной стенке.
V. Кишечные железы
На кишечнике Тири впервые применил свою методику изолирования части сецернирующей поверхности для получения чистого секрета - методику, которая впоследствии нашла свое широкое применение в различных вариантах для других сецернирующих поверхностей. Классическая кишечная фистула, по Тири, накладывается следующим образом. Через разрез в брюшной стенке вытягивают кишечную петлю любой длины и вырезают поперечными разрезами кишечный цилиндр, оставляя соответствующую ему брыжейку неповрежденной.
Верхний и нижний конец кишечника сшивают вместе и восстанавливают таким образом непрерывность кишечного канала. Вырезанную часть кишки с одного конце зашивают наглухо, другой конец вшивают в отверстие брюшной раны. Оба конца перерезанного кишечного канала можно также зашить при помощи пуговок Мерфи, хотя этот способ не представляет никаких особых преимуществ в смысле экономии времени или надежности перед обыкновенными швами. Далее следует обращать внимание на то, чтобы изолированная часть кишечника не выпала из фистульного отверстия. Для этого нужно: 1) вшивать кишку в брюшную рану верхним, а не нижним концом, чтобы перистальтические движения происходили от фистульного отверстия внутрь, а не наоборот; 2) кишечную петлю нужно суживать, вырезав кусок кишечника на открытом конце.