Накопление комплексов с IgA, в мезангии ведет к апоптозу мезангиальных клеток, секреции различных провоспалитель- ных цитокинов, хемокинов (IL-1, IL-6) и факторов роста, которые стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и миграцию воспалительных клеток в клубочек.
Гломерулярные иммунные депозиты у пациентов с IgA- нефропатией состоят, прежде всего, из аберрантно-гликозили- рованных полимерных форм подкласса IgA,. Депозиты IgG или IgM также присутствуют у большинства пациентов, но в меньших количествах; СЗ и конечные компоненты комплемента почти всегда присутствуют, в то время как наличие С1 и С4 нехарактерно. Это позволяет предположить, что lgA-зависимая активация комплемента по альтернативному пути может играть важную роль в патогенезе этой формы гломерулонефрита. По-скольку гипокомплементемия обычно при IgA-нефропатии не наблюдается, вероятно, активация комплемента происходит в почке, а не системно.
При болезни Шенлейн-Геноха имеет место аналогичный иммунопатологический механизм, только при этой патологии поражение не ограничивается капиллярами почечных клубочков.
Как правило, заболевание протекает с клиникой нефритического синдрома. Наиболее характерным клиническим признаком IgA-нефропатии является эпизодическая макрогематурия, встречающаяся в 50–60% случаев этого заболевания. Микрогематурия и протеинурия разной степени выраженности определяются у 30–50% пациентов. Боли в пояснице появляются примерно в 1/3 всех случаев. Гипертен- зия, а также внепочечные проявления (болезнь Шенлейн – Геноха) – у 10%. Острая почечная недостаточность развивается примерно у 2% пациентов с IgA-нефропатией.
Наиболее частым клиническим вариантом течения заболе-вания является хронический нефритический синдром (N03), реже острый нефритический синдром (N00), рецидивирующая устойчивая гематурия (N02) и быстропрогрессирующий не-фритический синдром (N01).
При лабораторном обследовании в сыворотке крови определяется увеличение концентрации IgA (в период обострения у 50% больных), наличие ЦИК, содержащих IgA, увеличение концентрации фрагментов СЗ (СЗЬ-D) – у 50–70% больных.
При гистологическом исследовании биоптата наиболее часто определяются фокальный (если вовлечены менее 50% клубочков) или диффузный (вовлечены 50% и более клубочков) мезангиопролиферативный ГН, реже мембранозно-пролифе- ративный ГН, диффузный серповидный ГН и очаговый и сег-ментарный гломерулосклероз.
Типичная находка при иммуногистохимическом исследовании – зернистые отложения IgA (IgG) и СЗ-мезангиальной локализации. Наличие в депозитах одновременно IgA, IgG и фибрина – плохой прогностический признак.
Дифференциальный диагноз такой же, как при ПСГ.
Симптоматическое лечение (борьба с отеками и гипертензией) при IgA-нефропатии такое же, как при ПСГ. Тактика специфического лечения при изолированной гематурии – ждать и наблюдать. Достоверный положительный эффект получен только у больных, принимавших рыбий жир (омега-3 жирные кислоты) и ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента.
С помощью двойного слепого метода на большом числе больных показано: гл ю ко ко рти ко ид ы отдельно или совместно с цитостатиками не дают эффекта. Исключение – ГН с полу-месяцами и высокой протеинурией. Могут дать эффект глюко- кортикоиды или комбинация ппококортикоиды + цитостатики при наличии нефротического синдрома.
Другое лечение, включающее фенитоин, антитромбоци- тарные факторы, урокиназу, дапсон, плазмаферез, тонзилэкто- мию, высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов – неэффективно.
После почечной трансплантации IgA-нефропатия рециди-вирует в 35% случаев, однако в почке от пациента с IgA- нефропатией, пересаженной больному с хронической почечной недостаточностью (но не из-за IgA-нефропатии), депозиты IgA исчезают полностью через короткое время после трансплантации.
Заболевание чаще имеет относительно благопри-ятное течение. Терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 20–40% больных через 5–25 лет после установления диагноза.
Плохими прогностическими признаками являются:
1. мужской пол;
2. артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт. ст.;
3. протеинурия более 1 г/сут (склерозирование почечных клубочков и фиброз мезангиального вещества);
4. повреждения тубулоинтерстиция;
5. высокая секреция IL-6;
6. повышенная экспрессия на эпителии почечных канальцев CD44;
7. микрогематурия.
Признаком благоприятного прогноза заболевания может быть макроскопическая гематурия.
Больные с гломерулонефритом подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и педиатром в детской поликлинике не менее 5 лет от начала полной клини- ко-лабораторной ремиссии. В амбулаторных условиях продолжается медикаментозное лечение, назначенное в стационаре.
При лечении иммунодепрессантами дети находятся на до-машнем режиме. В течение года им противопоказаны занятия физкультурой, ортостатические нагрузки, купание в открытых водоемах. В первый квартал после выписки из стационара участковый педиатр и нефролог осматривают ребенка каждые 10 дней, затем до конца года – 1 раз в месяц. В последующие 2 года – 1 раз в квартал, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев. Консультация лор-врача, стоматолога, окулиста – 1 раз в 6 месяцев.
Общий анализ крови выполняют 1 раз в месяц в течение первого квартала после выписки из стационара, в дальнейшем 1 раз в 3–6 месяцев. Биохимическое исследование крови (про- теинограмма, липидограмма, остаточный азот, мочевина, креа-тинин), проба Зимницкого – 1 раз в 6 месяцев. Перед каждым осмотром необходимо сделать общий анализ мочи. Кроме того, анализ мочи нужно делать при каждом интеркуррентном забо-левании. При острых сопутствующих заболеваниях назначают постельный режим, антибиотики на 8–10 дней, при необходимости – симптоматическую терапию. При этом в течение 7- 10 дней увеличивают дозу преднизолона и цитостатиков (если дети их получают) с последующим переходом на исходную дозу.
В целях контроля за состоянием функции почек 1 раз в год, даже в фазе полной ремиссии, рекомендуется обследование в стационаре. Вопрос об иммунизации детей с ГН решается ин-дивидуально и коллегиально. Возможна иммунизация инакти- вированными полиомиелитной вакциной, вакциной против ге-патита В, а также дифтерийным и столбнячным анатоксинами в фазе стойкой ремиссии, продолжающейся не менее 3 лет. Если в течение 5 лет после острого ГН у ребенка не было клинических и лабораторных признаков обострения процесса, он снимается с диспансерного учета после обследования в нефро- логическом отделении. Больные хроническим ГН с диспансерного учета не снимаются.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки яв-ляются наиболее распространенными среди всех болезней ор-ганов пищеварения у детей и составляют 58–65% в структуре детской гастроэнтерологической патологии (100–150 больных на 1000 детей). За последнее десятилетие частота язвенной болезни (ЯБ) выросла в 2,5 раза, болезнь встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Распространенность заболеваний органов пищеварения увеличивается с возрастом: от 58% – у детей 3–6 лет до 97% – у детей 12–14 лет. Нередко хронические заболевания органов пищеварения у детей протекают латентно, поэтому диагностируются с запозданием; 60–80% хронической патологии желудочно-кишечного тракта формируется в детском возрасте.
Хронические заболевания желудка и двенадца-типерстной кишки – это мультифакториальные заболевания с полигенным типом наследования. Среди факторов, предраспо-лагающих к развитию ЯБ, наиболее значимым является на-следственная отягощенность (30–40%).