Установлено, что у мальчиков средовые факторы значительно сильнее влияют на сроки появления вторичных половых признаков, чем у девочек, сроки появления вторичных половых признаков у мальчиков в большой степени географически детерминированы. Так, в Венгрии у мальчиков первые признаки полового созревания наблюдаются начиная с 7-летнего (чаще 9-летнего) возраста, а в Иваново-Франковске первые стадии развития вторичных половых признаков появляются у мальчиков только в 10–11 лет.
Сроки наступления половой зрелости зависят от морфометрических особенностей тела. Девочки к возрасту менархе должны достичь 95% от дефинитивного роста.
Результаты исследование белорусских ученых свидетельствуют о том, что урбанизация и вековая тенденция оказывают существенное влияние на сроки полового созревания детей Республики Беларусь. По данным анамнестического обследования, средний возраст наступления первой менструации у женщин, родившихся в период с 1885 по 1910 г., составлял свыше 15 лет 5 месяцев. В 1967–1968 гг. средний возраст менархе у девочек из сельской местности Полесья равнялся 14 годам 3 месяцам, а у минских школьниц – 12 годам 7 месяцам. К концу 1990-х – началу 2000-х гг. у полесских школьниц этот возраст уменьшился до 13 лет 2,6 месяца, а у минчанок увеличился на 3,5 месяца.
Значение оценки полового развития для клинической практики
Задержка полового развития у мальчиков может быть следствием целого ряда самых разнообразных причин. Наиболее полная классификация этих причин предложена A. Root. Согласно ей, задержка полового развития в сочетании с повышен-ной продукцией гонадотропных гормонов может быть вызвана врожденной анорхией, синдромом Клайнфельтера, мужским вариантом синдрома Тернера, недостаточностью тестикулярных ферментов, приобретенным орхитом (паротитным, тубер-кулезным), перекрутом, травмой или хирургическим удалением яичка. Причинами гипогонадотропного гипогонадизма могут быть нарушения в гипоталамусе и ЦНС врожденные (синдромы Кальмана, Лоренса – Муна – Бард – Бидля. Прадера – Вилли, Фридрейха) или приобретенные (постэнцефалитические, посттравматические, опухолевые, гранулематозные, вызванные тяжелыми соматическими заболеваниями), а также патология гипофиза (гипо- и аплазия, травма, опухоль, сосудистая недостаточность) и, наконец, конституциональные особенности.
У девочек отставание в половом развитии также может быть связано с конституциональными, семейными особенностями, соматическими заболеваниями, вызывающими длительное нарушение белкового обмена или хроническую гипоксию, некоторыми острыми инфекциями (корь, паротит, краснуха), плохими социально-бытовыми условиями, психическим и физическим переутомлением, недостаточным или несбалансированным питанием.
Преждевременное половое развитие может быть связано с повреждениями ЦНС, которые затрагивают срединное возвышение, мамиллярные тела, дно III желудочка, эпифиз и могут вызываться опухолями ЦНС (астроцитома, нейрофиброма, гамартома, эпендимомы и т. д.), компрессией гипоталамических структур, сифилитическим или токсоплазмозным поражением мозга и даже тонзилогенной интоксикацией. Ложное преждевременное половое созревание у девочек чаще всего связано с гормонально активными опухолями яичников, у мальчиков – с гормонпродуцирующими опухолями яичка, андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников, врожденной дисфункцией коры надпочечников. Однако преждевременное появление вторичных половых признаков обусловлено конституцией.
Выраженная перестройка эндокринной системы, происходящая в пубертатный период, вызывает резкие соматические и психические изменения, в результате чего создается почва для возникновения депрессии, тревожности и девиантного поведения. Более раннее или позднее созревание является для подростков дополнительным бременем, отражается на их самооценке собственной внешности. Установлено, что раносозревшие девочки менее удовлетворены собой, они чаще смущаются из-за того, что их тело по форме более женственные, чем у одноклассниц, следствием этого является снижение чувства собственного достоинства, депрессивность и беспокойность.
В 7–12 лет дети начинают освобождаться от абсолютного господства родителей, все большее значение и авторитет приобретает для них мнение сверстников, особенно групповое. В этот период роста у детей развиваются способности к социализации. Для раносозревающих детей дистанция между биологическим и социальным созреванием увеличивается. Раносозревающие девочки имеют значительно больше проблем с поведением, чем их сверстницы, у которых менархе наступает позже, чаще и интенсивнее конфликтуют с родителями. Раносозревающие дети начинают взрослую жизнь в более младшем возрасте. Этим объясняется больший процент курящих и употребляющих алкогольные напитки среди раносозревших девочек, чем среди их сверстниц, отстающих в половом развитии.
Значительные соматические изменения в период полового созревания происходят и у девочек, и у мальчиков. У девочек в процессе пубертата наблюдается существенное утолщение жирового слоя на бедрах и ягодицах и увеличение массы тела. У девочек развивается внутренняя неудовлетворенность, вы-званная несоответствием их культурного идеала прекрасной девушки, которая обязательно должна быть изящной и тонкой, и своим внешним видом. Неудовлетворенность видом соб-ственного тела является наиболее частой причиной депрессий у девочек с ранним возрастом менархе, поэтому среди раносозревающих девочек частота депрессии значительно выше, чем у поздносозревающих сверстниц.
Вероятно, наблюдаемая связь между телосложением и депрессией может быть объяснена тем, что девочки чутко ощущают социальную реакцию. Ожирение ассоциировано с негативным социальным реагированием, поэтому излишняя масса тела может обеспечить основание для состояния самоотторжения, которое характерно для депрессии.
Депрессия тесно связана с тревожностью. Эпизодически все нормальные дети испытывают чувство тревоги. Причинами их беспокойства наиболее часто бывают проблемы в школе, смерть и здоровье, социальные контакты, отношения в семье. У рано- или поздносозревающих детей к этому списку добавляются внутренние переживания, связанные со своим внешним видом и реакцией на этот вид средних сверстников. В результате тревожность у них часто приобретает патологический характер – формируются тревожные расстройства. Тревожные расстройства – самая распространенная психиатрическая проблема детского возраста, по некоторым данным, она присутствует у 15–20% подростков. В свою очередь, тревожные расстройства являются почвой для резкой смены настроения формирования заниженной самооценки, академической неуспеваемости и развития токсикомании.
Оценка полового развития
Определение стадии половой зрелости, по Таннеру, базируется на оценке степени выраженности вторичных половых признаков. У девочек учитываются размеры молочных желез и состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла (табл. 9).
| Выраженность признака | Стадия |
|---|---|
| Развитие молочных желез | |
| Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки | Ма0 |
| Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с соском образуют единый конус | Ма1 |
| Железы значительно выдаются, вместе с околососковым кружком и соском имеют форму конуса | Ма2 |
| Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком | Ма3 |
| Оволосение лобка | |
| Отсутствие волос | P0 |
| Единичные волосы | Р1 |
| Волосы на центральной части лобка редкие, длинные | Р2 |
| Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, густые | Р3 |
| Густые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и по направлению к пупку | Р4 |
| Оволосение подмышечных впадин | |
| Отсутствие волос | Ах0 |
| Единичные волосы | Ах1 |
| Волосы на центральной части впадины | Ах2 |
| Густые, вьющиеся волосы по всей поверхности впадины | Ах3 |
| Становление менструальной функции | |
| Отсутствие менструаций | Ме0 |
| 1–2 менструации к моменту осмотра | Me1 |
| Нерегулярные менструации | Ме2 |
| Регулярные менструации | Me3 |