Различные отделы головного мозга также имеют собственные закономерности сроков и темпов развития. Развитие коры головного мозга наиболее интенсивно протекает в последние месяцы внутриутробного периода и в первые месяцы после рождения, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10–12 годам жизни. Окончание формирования мозжечка наступает ко 2-му году жизни, гипоталамуса – в пубертате. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд немного, они появляются только в первые годы жизни.
Активно происходит развитие спинного мозга. К 2 годам строение его почти такое же, как и у взрослого. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе уровня выполнения спинно-мозговой пункции.
Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстрорастущей нервной ткани в кислороде. Однако отток крови от головного мозга несколько отличается, так как дипло- этические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов и, как следствие, более частому развитию токсических форм заболеваний. Этому способствует и относительно высокая проницаемость гема- тоэнцефалического барьера у детей.
Вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления, что приводит к быстрому нарастанию дегенеративных изменений нервных клеток, вплоть до атрофии. Поэтому развитие гидроцефалии или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.
Высокая активность гиппокампа и симпатикотония у детей до 3–4 лет объясняют склонность к гипертермическим реакциям.
Развитие сенсорной сферы
Тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам все остальные органы чувств и возникает уже на 5–6-й неделе внутриутробного развития. Новорожденные дети сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чем у более старших детей и взрослых. Особенно низкая болевая чувствительность отмечается у недоношенных и незрелых детей. Реакции ребенка на болевое раздражение сначала носят общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев возникают местные реакции. Четко локализовать боль дети могут к 6–8 годам.
Терморецепция представлена у новорожденных в морфологически и функционально завершенном виде. Холодовых рецепторов почти в 10 раз больше, чем тепловых, и поэтому чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.
К моменту рождения ребенка развитие самого глаза и зрительного анализатора еще не завершено. Для окончательного формирования органа зрения необходима стимуляция световым раздражителем. Для новорожденного ребенка характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены. Возможен горизонтальный нистагм в покое. Постоянный или длительный (более 20 с) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата при гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепном кровоизлиянии, вертебрально-базилярной недостаточности. Преходящее сходящееся косоглазие – физиологическая особенность новорожденного, но требует динамического наблюдения. Расходящееся косоглазие говорит о поражении глазодвигательного нерва. Слезные железы не функционируют. К 2-недельному возрасту возникает преходящая фиксация взора, обычно монокулярная, появляется секреция слезных желез. Однако участие слезного аппарата в эмоциональной реакции возникает приблизительно к 3 месяцам. В этом же возрасте (3 месяца) появляется бинокулярное зрение. С 6 месяцев до 9 месяцев устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства – возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов. К 1 году развивается восприятие геометрической формы.
Вопрос о восприятии и различении цветов у детей раннего возраста окончательно не решен, однако уже с 1,5–2 лет ребенок может подобрать 2–3 предмета сходного цвета В последующем восприятие цветовых оттенков совершенствуется и после 3 лет все дети обладают достаточно развитым цветовым зрением.
С ростом глаза и изменением функции глазных мышц связаны изменения рефракции. В первые дни жизни детям свойственна дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 диоптрий. В 6 месяцев острота зрения повышается до 0,1, а к году – до 0,5. Только приблизительно к 4 годам достигается максимальная острота зрения 1,0.
Функция лабиринта является достаточно зрелой уже в 4–5 месяцев внутриутробного развития, поэтому изменения положения плода вызывают ответные двигательные реакции, восстанавливающие оптимальное положение. Новорожденный ребенок слышит. Звуки достаточно большой силы воспринимает даже плод. Очевидно, имеется костное проведение звуковых волн. Реакции новорожденного и недоношенного ребенка на звук выражаются в общем двигательном беспокойстве, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания. В последующем совершенствуются чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембру.
Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Реакция на сладкое всегда выражается в успокоении и сосательных движениях, а на все остальные вкусовые ощущения – однотипная отрицательная (сморщивание, общее беспокойство, иногда рвота). Постепенно развивается и к младшему школьному возрасту завершается способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса.
Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Обонятельные ощущения начинают достаточно функциониро-вать между 2-м и 4-м месяцами, когда ребенок реагирует на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста.
Этапы психомоторного развития ребенка
За год ребенок проходит очень большой путь – от кажущейся двигательной ограниченности и беспомощности на 1-м месяце жизни до умения говорить, ходить, играть и т. д. Также интенсивно на 1-м году идет физическое развитие, причем нервно-психическое развитие тесно связано с физическим. Не-достаточный уровень нервно-психического развития может быть результатом неадекватного физического развития (гипотрофия).
Важно помнить, что формирование двигательных рефлексов и возможностей в раннем возрасте осуществляется в строгой связи с созреванием определенных неврологических структур. Поэтому спектр движений ребенка наглядно говорит о степени его неврологического развития и служит одним из надежных критериев его биологического возраста. Задержка моторного, а значит и неврологического, развития и тем более обратная его динамика всегда свидетельствуют о наличии у ребенка тяжелых нарушений питания, обмена веществ или хронических заболеваний. Поэтому каждая запись врача-педиатра о результатах осмотра здорового или больного ребенка должна содержать сведения о моторных функциях. Оценка НПР на 1-м году жизни производится ежемесячно.
Характеристика новорожденного ребенка
Для доношенного новорожденного характерным является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с прижатыми к туловищу руками и слегка от-веденными в бедрах и прижатыми к телу ногами. Это связано с высокой активностью таламопаллидарной системы, а также с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массивной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность воздуха, механическое давление). Исчезновение физиологического гипертонуса, как и возникновение первых произвольных движений, сначала происходит в верхних конечностях, затем – в нижних. Если такая поза у новорожденного ребенка отсутствует, и он лежит на столе с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами, то можно предложить, что мышечный тонус снижен. Однако для недоношенного ребенка такая поза является физиологичной (физиологическая гипотония). Недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию, вплоть до 1,5–2 месяцев жизни, возникающая затем гипертония сгибателей может сохраняться до 5–6 месяцев жизни. Патологическая мышечная гипертония и гипотония могут встречаться при ряде заболеваний и патологических состояний (табл. 20).