Локализованные судороги распространяются на отдельные группы мышц. Они развиваются при вовлечении в процесс определенных областей одного полушария головного мозга.
Повторение приступов судорог без восстановления сознания между ними расценивается как судорожный статус. Он опасен из-за тяжелых расстройств дыхания в результате длительного сокращения дыхательной мускулатуры. Такие нарушения дыхания способствуют развитию отека мозга циркуляторно-гипоксического генеза. Распространение отека на ствол мозга ведет к расстройству функции дыхательного и сосудо-двигательного центров, в результате чего дыхание и сердцебиение становятся аритмичными, развиваются коллапс и глубокая кома, угрожающие жизни больного.
О тяжести судорожного синдрома свидетельствуют продолжительность судорог, дыхательных расстройств и нарушения сознания при выходе из приступа. Наиболее неблагоприятный прогностический признак – появление очаговых неврологических симптомов.
Классификацию судорог можно представить следующим образом.
A. Судороги, сопровождающиеся лихорадкой.
1. Инфекционные:
• менингит и менингоэнцефалит;
• нейротоксикоз (на фоне ОРИ, пневмонии и др.);
• фебрильные судороги.
B. Судороги на фоне нормальной температуры тела.
1. Метаболические:
• гипогликемические и гипергликемические;
• гипокальциемические;
• гипокалиемические;
• гипомагнезиемические;
• гипонатриемические;
• гипербилирубинемические (ядерная желтуха).
2. Структурные:
• травмы;
• кровоизлияния;
• органические изменения в ЦНС (опухоли, пороки развития, гидроцефалия и др.).
3. Гипоксические (в том числе связанные с гемодинамическими нарушениями):
• аффективно-респираторные судороги;
• при гипоксически-ишемической энцефалопатии;
• при выраженной дыхательной недостаточности;
• при выраженной недостаточности кровообращения;
• при коме любой этиологии и др.
4. Эпилептические.
Наличие судорог на фоне повышенной температуры тела должно навести педиатра на мысль возможного возникновения у ребенка инфекционного заболевания с воспалительным поражением нервной системы (менингитов и энцефалитов), крайне опасных для детей. В таких случаях клиническое обследование должно быть направлено на выявление специфических симптомов менингита и менингоэнцефалита.
5. Менингеальные, или оболочечные, симптомы обусловлены рефлекторным напряжением мозговых оболочек в ответ на воспалительный процесс, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления: симптом Кернига (у лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе – при положительном рефлексе это сделать не удается), симптомы Брудинского (верхний – в положении лежа на спине при наклоне головы вперед происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, нижний – приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги), симптом Лес- сажа (грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову, а в норме даже при физиологическом гипертонусе под действием силы тяжести ноги выпрямляются через некоторое время), ригидносгь затылочных мышц (при наклоне головы вперед омечается выраженное сопротивление), выбухание большого родничка у грудных детей или сильная головная боль у старших детей, гиперестезия – повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям, рвота центрального происхождения, не приносящая облегчения.
6. Очаговая симптоматика, появляющаяся при менингоэнцефалите (локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, например, отвисание углов рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха и зрения и др., постепенное развитие комы).
При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.
Обязательным компонентом обследования становится люмбальная пункция.
Наиболее частыми у детей являются фебрильные судороги, сопровождающиеся лихорадкой.
Фебрильные судороги – судороги, возникающие при повышении температуры тела выше 38 °С (обычно при респираторных или кишечных инфекциях в фазе быстрого нарастания температуры тела).
Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на 1-й год жизни.
Характерные признаки фебрильных судорог:
1. обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут;
2. противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.
В отличие от менингита, при фебрильных судорогах нет менингеальных симптомов, нет очаговой симптоматики, как при менингоэнцефалите. В дальнейшем жаропонижающая терапия показана даже при субфебрильной температуре.
Ребенок находится под наблюдением невролога. У некоторых детей впоследствии диагностируется эпилепсия. После приступа фебрильных судорог при наличии определенных показаний невролог может назначить противосудорожные препараты (карбамазепин, фенобарбитал или др.) на 1–3 месяца.
Нейротоксикоз развивается у детей младшего возраста при различных инфекционных заболеваниях (ОРИ, пневмонии и др.). В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция, сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями терморегуляции (стойкая гипертермия), кровообращения, КОС. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений (вплоть до отека и набухания мозга).
В течении нейротоксикоза выделяют две фазы. В первой преобладают симптомы возбуждения ЦНС. Ребенок в сознании, беспокоен, возбужден, отмечается тремор конечностей, гипертермия (более 38 °С). Кожа розовая, тоны сердца громкие, наблюдаются тахикардия, небольшая одышка, гипертензия. Длительность фазы – несколько часов. Вторая фаза протекает с преобладанием симптомов угнетения ЦНС. Ребенок вял, сонлив, сознание угнетено (от сомнолентности до комы). Отмечаются стойкая гипертермия, судороги. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серая, конечности холодные, несмотря на гипертермию. Наблюдаются тахикардия или брадикардия, тахипноэ, тоны сердца глухие. В легких на фоне жесткого дыхания появляются мелкие влажные хрипы, живот вздут. Имеет место ол и гурия. Для дифференциального диагноза с менингитом необходимо сделать люмбальную пункцию (показатели спинномозговой жидкости не изменены). Фебрильные судороги, в отличие от нейротоксикоза, протекают без нарушения сознания и более кратковременные. При энцефалите имеет место очаговая симптоматика.
Травмы головного мозга – одна из достаточно частых причин судорог, протекающих на фоне нормальной температуры тела. В основе лежат возникающие вследствие ушиба и сдавления ишемические, геморрагические, некротические изменения, позже – явления фокальной атрофии, иногда склерозирование, рубцевание и ликвородинамические нарушения в результате спаечного процесса и развития гидроцефалии. Важно тщательно собрать анамнез у родителей. Следует сделать рентгенограмму черепа в двух проекциях, компьютерную томографию.
Судороги метаболической природы чаще наблюдают у детей периода новорожденности и 1-го года жизни. Для переходных состояний новорожденного достаточно характерно возникновение транзиторных состояний гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии. Существенную помощь в диагностике оказывает определение в крови уровня кальция, фосфора, глюкозы, магния, калия, билирубина и др.