Дистрофия – общее понятие, включающее в себя расстройства питания различного типа (гипотрофию, гипостатуру, паратрофию).
Гипотрофия – хроническое расстройство питания, харак-теризующееся отставанием массы тела от роста. Различают три степени гипотрофий: 1-я степень – дефицит массы тела 10–20%, 2-я степень – 20–30% и 3-я степень – дефицит массы тела более 30%. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition – недостаточное питание (кахексия). В МКБ-10 гипотрофию 1-й и 2-й степени называют белково-энергетической недостаточностью умеренной и слабой степени (Е44), а гипотрофию 3-й степени – ачиментарным маразмом или кахексией (Е41) либо тяжелой белково-энергетической недостаточностью неуточненной (Е43). В Республике Беларусь используется термин «белково- энергетическая недостаточность» (БЭН) с указанием степени тяжести. Как правило, диагноз БЭН выставляют детям до 2-летнего возраста, после 2 лет говорят о задержке развития, обусловленном белково-энергетической недостаточностью (Е45).
По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20–30% и более детей раннего возраста имеют белково-энергетическую или другие виды недостаточности питания.
Гипостатура – равномерное отставание ребенка по массе тела и росту. Эта форма хронического расстройства питания характерна для детей с врожденными пороками сердпа, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией, внутриутробными инфекциями, при алкогольной фетопатии, при 3-й степени БЭН.
Паратрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся избытком массы тела более 10%, но менее 25%.
Ожирение – избыток массы тела свыше 25% (по МКБ-10 коды Е65–68 – ожирение и другие виды избыточного питания).
Г. И. Зайцева выделяет следующие варианты паратрофии:
1. при нормальной массе тела и росте, с избыточно развитым подкожно-жировым слоем;
2. с избытком массы тела над ростом;
3. с избытком массы тела и роста (акселерация).
Белково-энергетическая недостаточность, или гипотрофия
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и (или) энергетическим голоданием достаточной длительности и (или) интенсивности. По МКБ-10 коды Е40–46 – белково-энергетическая недостаточность.
Патологическое состояние полиэтиологично. Различают врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнаталь- ную) БЭН. Термин «пренатальная или внутриутробная БЭН» в настоящее время, согласно МКБ-10, заменен на ЗВУР – задержка внутриутробного развития. В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют термин «асимметричная ЗВУР».
Причины, приводящие к врожденной (прена-шальной) БЭН (в настоящее время стала встречаться чаще – у 20–30% новорожденных) делят на четыре группы.
1. Материнские – дефекты питания (недостаточное питание беременной), хронические заболевания матери, приводящие к внутриутробной гипоксии плода, возраст матери (слишком юный или пожилой), длительный бесплодный период, выкидыши. мертворождения, тяжелый гестоз (токсикоз) второй половины беременности, вредные привычки – курение, алкоголизм, наркомания и т. д.
2. Плацентарные – структурные или функциональные аномалии плаценты (инфаркты, фиброз, тромбоз сосудов и т. д., частичная отслойка плаценты, аномалии ее прикрепления – низкое расположение плаценты, предлежание и пр.).
3. Остальные – геномные и хромосомные мутации. TORCH- синлром (токсоплазмоэ, листериоз, герпес и др.), врожденные нарушения обмена веществ, многоплодная беременность, врожденные пороки развития и пр.
4. Социально-биологические – низкий экономический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, профессиональные вредности у матери, воздействие малых доз радиации и пр.
Причиной врожденной БЭН могут быть не только заболевания матери до беременности и во время ее, но и заболевания отца. При этом речь идет не о наследственных болезнях, а о приобретенных, которые нарушают у будущего отца или матери процессы сперматогенеза и овогенеза.
У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается.
Среди причин приобретенных (постнатальных) БЭН выделяют экзогенные и эндогенные.
К экзогенным причинам приобретенной БЭН относятся следующие.
1. Алиментарные факторы – количественный либо качественный недокорм. Он возможен при гипогалактии у матери, затруднениях при вскармливании – плоский или втянутый сосок, «тугая» грудь, при позднем (позднее 6 месяцев) введении прикормов, наличии у ребенка срыгиваний, рвоты, даче ребенку недостаточного количества смесей либо смесей, не соответствующих возрасту, при смешанном и искусственном вскармливании и др.
2. Инфекционные факторы – острые и хронические инфекции, особенно кишечные (колиэнтерит, сальмонеллез, дизентерия), тяжелые формы пневмоний, пиелонефрит, сепсис. Они вызывают морфологические изменения слизистой оболочки кишечника, угнетают активность л акт азы, ведут к дисбактери- озу и поэтому могут привести к развитию гипотрофии.
3. Токсические факторы – использование некачественных или с истекшим сроком годности молочных смесей, гипервита- минозы D и А, отравления, в том числе лекарственные, и др.
4. Нарушения режима, дефекты воспитания и другие не-благоприятные факторы: недостаточный уход, плохие санитарно-гигиенические условия, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития, прогулок и пр. Такие состояния в зарубежной литературе называют «социальной депривацией» (лишением). Основной контингент составляют брошенные дети, дети-сироты, дети беженцев, дети из семей алкоголиков и наркоманов.
Эндогенными причинами приобретенной БЭН могут быть следующее.
1. Аномалии конституции – аллергический, экссудативно- катаральный и нервно-артритический диатезы.
2. Эндокринные заболевания – гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм и т. д.
3. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта (пилороспазм и пилоростеноз, болезнь Гиршспрунга и др.), ЦНС (перинатальная энцефалопатия разного генеза, органические поражения), сердечно-сосудистой системы, бронхо- легочная дисплазия, синдром короткой кишки после резекции кишечника.
4. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.
5. Наследственные аномалии обмена веществ: галактоземия, фруктоземия, болезни Ниманна – Пика, Тея – Сакса и др.
6. Нарушение пищеварения (мальдигестия) – ферментная недостаточность, панкреатит.
7. Нарушение всасывания (мальабсорбция) – муковисци- доз, недостаточность дисахаридаз, экссудативная энтеропатия, целиакия, аллергические заболевания кишечника (аллергия к белкам коровьего молока и другим пищевым аллергенам).
Синдром нарушенного всасывания является более частой причиной БЭН. Диагностика этих заболеваний сложна. Именно гипотрофия раньше других патологических симптомов обращает на себя внимание и может явиться первым шагом в выявлении наследственного или врожденного заболевания.
В основе патогенеза БЭН лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие БЭН у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция – одна из универсальных неспецифических патофизиологических реакций организма возникающих при многих заболеваниях, а также при длительном действии разнообразных повреждающих факторов. Воздействие стрессовых факторов вызывает сложные изменения и комплексную реакцию всех звеньев нейроэндокринно-иммунной системы, приводящую к кардинальной перестройке метаболических процессов и изменению реактивности организма. У ребенка резко возрастает интенсивность основного обмена и потребности в энергии и пластическом материале существен-но повышаются.