Седьмая и восьмая группы мероприятий включают проведение сбалансированной диетотерапии с учетом тяжести состояния, нарушенной функции ЖКТ и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН зачастую требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функций пищеварительной системы настолько велики, что обычная диетотерапия не способна значимо улучшить их состояние. Именно поэтому при тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания.
Парентеральное питание начального периода следует проводить постепенно с применением исключительно аминокислотных препаратов (альвезин, вамин, левамин, инфезол, амино- стерил, аминовеноз, интрафузин) и концентрированных 10- 20% растворов глюкозы. Жировые эмульсии (липовеноз, ин- тралипид, липофундин) при БЭН добавляют в программы парентерального питания только через 5–7 дней от начала терапии из-за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опас-ности развития тяжелых метаболических осложнений, таких, как синдром гипералиментации и синдром «возобновленного питания» («refeeding syndrome»), при БЭН необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание.
При тяжелых формах БЭН наиболее оправданно постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку) с их оптимальной утилизацией, несмотря на патологический процесс. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин, калорийная нагрузка – не более 1 ккал/мл, а осмолярность – не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты. Рекомендуются смеси на основе глубокого гидролизата молочного белка, обеспечивающие максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Другое требование, предъявляемое к
4а Зак 440 Ю5 смесям для детей с тяжелыми формами БЭН, – отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечают выраженную дисахаридазную недостаточность. Постепенно повышая калорийность и изменяя ее состав, осуществляют переход на болюсное введение питательной смеси при 5–7-ра- зовом дневном кормлении с постоянным зондовым кормлением в ночное время. При достижении объема дневных кормлений 50–70% постоянное зондовое кормление полностью отменяют.
При средней и легкой степени тяжести БЭН проводят традиционную диетотерапию, основанную на принципе омоложения пищи и поэтапном изменении рациона. Выделяет этап адаптационного, осторожного, минимального питания, этап репарационного (промежуточного) питания, этап оптимального или усиленного питания.
На 1-м этапе (минимального, осторожного питания) осуществляют адаптацию ребенка к необходимому объему пищи и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период корректируют белковый, углеводный обмен, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку. При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объем и увеличивают кратность кормления (табл. 24). Необходимый суточный объем пищи у ребенка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объем жидкости ограничивают 130 мл/кг-сут, а при тяжелых отеках – 100 мл/кг-сут.
| День | Частота | Разовый объем, мл/кг | Суточный объем, мл/кг-сут |
|---|---|---|---|
| 1–2-й | Через 2 ч | 11 | 130 |
| 3–5-й | Через 3 ч | 16 | 130 |
| 6–7-й и далее | Через 4 ч | 22 | 130 |
При 1 -й степени БЭН адаптационный период обычно длится 2–3 дня. В 1-й день назначают 2/3 необходимого суточного объема пищи. В период выяснения толерантности к пище ее объем постепенно увеличивают. Количество белка должно составлять 2 г/кг массы тела в сутки, жира – 4 г/кг-сут, углеводов – 10 г/кг суг, калораж – 100 ккал/кгсут. Недостающий объем пищи восполняют за счет приема внутрь регидратационных растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосолан и т. д.). Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объема пищи.
На 2-м этапе (репарационного, промежуточного питания) необходимо постепенно адаптировать пищеварительную систему и обмен веществ ребенка вначале к увеличению количества белка, затем углеводов и в последнюю очередь жира.
Для достижения первой цели производят дальнейшее увеличение количества белка в пище. Объем питания ребенка, больного БЭН 2-й, 3-й степени, начиная с этого этапа, полный. Нагрузка белками составляет 3–4 г/кг сут. Количество корригирующей добавки увеличивают в 2 раза.
После адаптации к белку добиваются достижения второй цели – увеличивают количество углеводов до 13–15 г/кг-сут. В рацион вводятся прикормы в той же последовательности и с соблюдением тех же правил, что и для детей нормотрофиков. При дефиците массы тела, учащенном стуле предпочтение в качестве первого прикорма отдается каше, при избыточной массе тела, запорах – овощному пюре. Если сначала вводится овощное пюре, вслед за ним рекомендуется в рацион вводить мясо. Каша в этом случае вводится третьим прикормом. Детям с уровнем гемоглобина ниже 115 г/л мясо вводится в качестве второго прикорма, через 10–14 дней после каши, затем – овощное пюре. Сроки введения прикормов определяются не только паспортным возрастом ребенка, но и биологическим, т. е. возрастом, которому соответствуют масса тела и рост. Любую новую пищу начинают вводить с небольших количеств, постепенно увеличивая до полного объема на последнем этапе диетотерапии.
Третья цель промежуточного этапа – увеличение количества жира. Суточная потребность в жирах – 6–6,5 г/кг.
Заключительный 3-й этап (оптимального, усиленного питания) – это весь период, остающийся до выведения ребенка из дистрофии. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. При хорошей переносимости на этом этапе обеспечивают высококалорийное питание (150–220 ккал/кг сут) с повышением содержания нутриентов. Однако количество белка не превышает 5 г/кг-сут, жиров – 6,5 г/кг-сут, углеводов – 14- 16 г/кгсут.
В период усиленного питания используют гиперкалорические питательные смеси: F-75 (стартовая), F-100 (последующая), F-135 (последующая) (ВОЗ, 2003). Коррекцию потребления белка проводят белковыми модулями, творогом; потребления жиров – жировыми модульными смесями, сливками, растительным или сливочным маслом; потребления углеводов – кашами, сахарным сиропом.
Форсировать сроки выведения детей из дистрофии не следует, так как толерантность к пище при дистрофии остается надолго сниженной, а обменные процессы – нарушенными. Именно эта ошибочная тактика – превышение функциональных возможностей ребенка в процессе выведения его из дистрофии – является причиной неуспеха.
Основной показатель адекватности диетотерапии – прибавка массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кгсут, средней – 5–10 г/кг сут и низкой – 5 г/кг сут.
Возможные причины плохой прибавки массы тела: неадекватное питание; дефицит специфических нутриентов, витаминов; текущий инфекционный процесс; психические проблемы.
Девятая группа мероприятий направлена на сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе. С детьми необходимо играть не менее 15–30 мин в сутки. Наиболее оптимальная температура воздуха для детей – 24–26 °С при относительной влажности 60–70%. Положительное воздействие оказывают ежедневные теплые ванны (температура воды – 38 °С). Обязательными в лечении детей с БЭН являются массаж и гимнастика.