Цель неонатального скрининга заключается в идентификации новорожденных с муковисцидозом на максимально ранних этапах жизни. Новорожденным с муковисцидозом, выявленным при неонатальном скрининге, стандартная терапия может назначаться раньше, и такая ранняя помощь может быть более полезной с клинической точки зрения. Неонатальный скрининг способствует более раннему генетическому консультированию, при этом особенно ценным представляется то, что такое консультирование будет проведено до зачатия следующего ребенка и сможет повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников с сохранными детородными функциями.
До настоящего времени остается неблагоприятным. Летальность составляет 50–60%, среди детей раннего возраста – выше. Благодаря ранней диагностике и постоянному совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий средняя продолжительность жизни этих больных увеличилась до 40 лет.
Целиакия
Целиакия (глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гербнера, нетропический спру) – это наследственное хроническое заболевание тонкого кишечника, обусловленное врожденной непереносимостью белка злаковых -глиалина. который вызывает атрофию слизистой тонкого кишечника. Распространенность в популяции составляет от 1:300 до 1:3700. Код МКБ-10 – К90.0. Целиакия.
Высокое содержание глиадина отмечено в пшенице, ржи, овсе, просе. Слизистая оболочка тонкой кишки быстро повреждается при введении злаковых в питание, однако возможен латентный клинический период до нескольких месяцев.
Существует множество теорий патогенеза заболевания. Полипептиды оказывают на кишечник прямое повреждающее действие, они индуцируют образование антител, что также способствует прегрессированию атрофии слизистой. Предполагается существование гена-маркера, который кодирует на В-лимфоцитах образование белка-рецептора, взаимодействующего с глиадином.
Начало заболевания приходится чаще всего на период первых двух лет жизни, когда в рацион ребенка вводят продукты, содержащие плотен. Первые симптомы заболевания манифестируют через 3–8 недель от момента первого поступления глиадина в кишечник.
Общепринятой классификации целиакии нет. Выделяют формы и периоды течения.
1. Формы: типичная; атипичная (малосимптомная); скрытая (латентная).
2. Периоды: активный; ремиссии.
Заболевание клинически проявляется признаками, характерными для синдрома мальабсорбции. Для целиакии типичны обильный, жирный, зловонный стул, анорексия. У 10–15% детей могут наблюдаться запоры, иногда с выпадением прямой кишки. Атрофия слизистой оболочки приводит к снижению активности лактазы, поэтому в клинической картине могут быть признаки и лактазной недостаточности; возможна непереносимость белков коровьего молока, развивается полигиповитаминоз. Постепенно замедляются темпы нарастания массы тела, а затем и роста. Наблюдаются раздражительность, плаксивость, негативизм, страдальческое выражение лица. Развивается дистрофия кожи, ногтей, волос. Характерно развитие проксимальной атрофии которая особенно заметна по атрофии ягодичных мышц, что вместе с увеличени-ем объема живота приводит к развитию так называемого «вида паука» или «рюкзака на ножках». Некоторые дети отказываются от глютенсодержащих продуктов, жадно едят рисовые и кукурузные продукты. При целиакии нарушается всасывание кальция, что приводит к развитию остеопатии, рахита, болей в костях у старших детей, иногда – судорог. Постоянными спутниками клинически выраженной целиакии являются ги по протеи нем ия, анемия.
При атипичной форме возможно наличие отдельных симптомов или нехарактерных жалоб, диагноз у таких больных выставляется в более позднем возрасте – вплоть до 15 лет.
При морфологическом исследовании слизистой тонкой кишки (биопсии дистальных отделов двенадцатиперстной кишки) наблюдается картина «плоской слизистой», атрофия ворсин, массивная лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация.
Проводят иммунологическое определение сывороточных антител к глютену (норма – 1:3000), эндомизию и ретикулину; специфичность теста (при параллельном измерении IgA и IgG) составляет 80%.
Положительная динамика клинических симптомов и снижение уровня IgA на фоне безглютеновой диеты говорят о наличии целиакии.
В качестве дополнительного метода диагностики в литературе описывают рентгеноконтрастное исследование кишечника с предварительной нагрузкой ппотеном. Этот тест в настоящее время применяется крайне редко.
Состоит в назначении пожизненной безглютеновой диеты. Необходимо помнить, что даже небольшое количество глютена (15 мг/кг массы тела) препятствует восстановлению слизистой кишечника.
Из рациона полностью исключают хлеб, все мучные продукты, манную, овсяную и ячменную каши. Плотен содержится в таких продуктах, как вареная колбаса, сардельки, сосиски, соусы, кетчупы, рыбные консервы, сухие супы, бульонные кубики, имитация морепродуктов, квас и алкогольные напитки. Исключаются также шоколад, мороженое, а в острый период – молоко, сахар, цельные фруктовые соки. При непереносимости белков коровьего молока из рациона исключают молоко и молочные продукты, говядину.
Безглютеновая диета предполагает употребление в пищу риса, гречихи, кукурузы, картофельной муки, сои, различных овощей и фруктов, мяса птицы, нежирных сортов рыбы, маргарина, растительных масел, меда, варенья, джемов.
В Республике Беларусь производство безппотеновых продуктов не освоено. Безглютеновые специальные продукты помечены символом с перечеркнутым колоском.
Для улучшения минерализации костей следует дополнительно назначать соли кальция вместе с витамином D. В тяжелых случаях оправдано применение глюкокортикоидов в дозе 1–2 мг/кг массы в течение 2–3 недель. Анаболические стероиды целесообразно назначать при выраженном истощении и адекватном поступлении белка с пищей.
Первичная профилактика целиакии не разработана. Детям 1-го года жизни в качестве первого прикорма не рекомендуется введение каш из круп, содержащих плотен (манная, овсяная, пшенная, ячменная).
При ранней диагностике и правильном лечении прогноз относительно неплохой. Однако у 9–19% больных в дальнейшем развиваются лимфомы тощей кишки.
Лактазная недостаточность
Лактазная недостаточность – это наиболее часто встречающийся вариант дисахаридазной недостаточности. Под лактазной недостаточностью понимают сниженную активность кишечной лакгазы – фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу. Фермент синтезируют зрелые энтеро- циты, расположенные на вершине кишечных ворсинок.
Коды по МКБ-10: Е73.0. Врожденная не-достаточность лакгазы; Е73.1. Вторичная недостаточность лакгазы; Е73.8. Другие виды непереносимости лактозы.
Ограничение активности лакгазы наследуется как аутосом- но-рецессивный признак. Распространенность непереносимости лактозы неодинакова в разных регионах мира (в Швеции – 3%, в Англии – 20–30%, в США – 6% (среди белых), 73% (среди черных), в Африке и странах Средней Азии – до 100%, Литве – 37%, в Российской Федерации – 10–75%).
Интересно, что среди всех млекопитающих активность лак- тазы во взрослом периоде сохраняется только у человека и морского леопарда. С возрастом активность фермента снижается.
Выделяют следующие виды недо-статочности лакгазы.
1. Функциональная транзиторная лактазная недостаточность у недоношенных и маловесных детей, связанная с особенностью созревания лактаюпродуцирующих клеток.
2. Первичная (младенческий тип) – относительно редкий синдром, протекающий обычно в виде алактазии. Клинические проявления болезни развиваются очень быстро после рождения и протекают в тяжелой форме с поражением внутренних органов. Характерной особенностью является упорная рвота после каждого кормления и наличие лактозы в моче.