На первой стадии происходит проникновение вирусной РНК в клетки посредством связывания с определен-ными рецепторами и эндоцитоза. Копирование вирусного белка осуществляется в цитоплазме миоцитов, и в конечном счете вирусы попадают в интерстиций, где подвергаются макрофа- гальному фагоцитозу (Feldman и McNamara, 2000).
Вторая стадия вирусной инфекции характеризуется инфильтрацией воспалительными клетками, включающими натуральные киллеры (NK) и макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины. Недавно установлено, что сразу после инфицирования происходит усиление экспрессии CD 1d (NKT-клетки) и это является существенным в патогенезе ЦМВ-индуцированного миокардита.
| Вирусы | Бактерии | Паразиты | Грибы | Простейшие |
|---|---|---|---|---|
| Энтеровирус Коксаки А | Менингококки | Токсокары | Кандиды | Токсоплазмы |
| Энтеровирус коксаки В | Клебсиеллы | Эхинококки | Актиномицеты | Амебы |
| Вирус ECHO | Клостридии | Аскариды | Аспергиллы | Трипаносомы |
| Аденовирус | Стрептококк | Трихинеллы | Другие грибы | Другие простейшие |
| Вирус простого герпеса | Сальмонеллы | Другие паразиты | - | - |
| Вирус Эпстайна - Барра | Возбудитель туберкулеза | - | - | - |
| Цитомегаловирус | Возбудитель бруцеллеза | - | - | - |
| Вирус гриппа | Возбудитель скарлатины | - | - | - |
| Парвовирус В19 и др. | Возбудитель дифтерии и др. | - | - | - |
Активация макрофагов происходит при фагоцитозе вирусных частиц, вышедших в интерстиций, а также под воздействием у-интерферона (y-INF), продуцируемого NK и другими активизированными лейкоцитами. Под влиянием активации IL-2, NK продуцируют перфорины и гранзимы и устраняют инфицированные вирусом кардиомиоциты, что может приводить к усилению клинических проявлений (Feldman и McNa- mara, 2000).
Клеточный иммунитет также играет важную роль в элиминации вирусов. В течение первых 7 дней после инфицирования f антигенспецифические Т-клетки инфильтрируют миокард. Среди них превалируют CD4+ и CD8+ сфТ-лимфоциты. Цитотокси- ческие Т-клетки распознают фрагменты вирусных белков, пре- зентированных на мембранах миоцитов в комплексе с МНС. \ Цитокины типа y-INF стимулируют экспрессию МНС на по-верхности миоцитов. Установлено, что INF действует как есте-ственный адъювант иммунного ответа против кардиомиоцитов.
Активированные цитотоксические Т-лимфоциты способны лизировать инфицированные вирусом кардиомиоциты. Кроме того, эффективность лизиса повышается за счет усиления меж-клеточного контакта, происходящего вследствие стимуляции экспрессии молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на по-верхности инфицированного миоцита, под воздействием фактора некроза опухолей альфа (TNF-a) и y-INF (Cooper, 2003). Эти молекулы помогают также мобилизовать иммунные клетки в очаг воспаления, чтобы удалить поврежденные или инфицированные клетки. Стимуляция ICAM-1 может способствовать сцеплению Т-клеток, экспрессируюших его лиганд LFA-1 и приводить к убийству инфицированной клетки NK с помощью перфоринового механизма (Schultheiss и Schwimmbeck, 1997). Появление нейтрализующих антивирусных антител также помогает клирингу вирусной инфекции.
В большинстве случаев иммунный ответ приводит к элиминации вируса и восстановлению миокарда. Однако иногда про-тивовирусный ответ оказывается неэффективным или, наоборот, наблюдается неадекватная чрезмерная активация иммун-ного ответа. Недостаточность защиты приводит к хроническому вирусоносительству и постоянной поддержке воспалительного процесса, необратимым изменениям в сердце и в итоге – к сердечной недостаточности. Постоянная вирусная активация Т-клеток в миокарде приводит к развитию дилатационной кардном иопатии.
Провоспалительные цитокины также играют важную роль в развитии хронического воспаления. TNF активизирует эндо- телиальные клетки, рекрутирует воспалительные клетки, сти-мулирует производство воспалительных цитокинов и обладает существенным отрицательным инотропным эффектом. Эндо-генные интерфероны играют критическую роль в подавлении вирусной инфекции (Feldman и McNamara, 2000). Кроме того, цитокины активизируют индуцибельную NO-синтазу в сердеч-ной мышце, которая, с одной стороны, обеспечивает кардио- протекцию, а с другой – поддерживает развитие миокардита (Ding, 2002). Оксид азота – свободно-радикальный газ, который в физиологических условиях играет важную роль в качестве паракринного, аутокринного и интерокринного регулятора деятельности сердечно-сосудистой системы. В коронарном обращении NO опосредует эндотелий-зависимую вазодилата- цию, развивающуюся в ответ на широкий круг нейрогумораль- ных медиаторов. В сердце NO модулирует расслабление мио- цитов, ответ на р-агонисты, потребление кислорода, метаболизм в митохондриях и связь возбуждение – сокращение (Champion and Hare, 2001). Влияние NO на иммунный ответ при миокардитах нуждается в изучении.
Показано, что гуморальный иммунный ответ также может привести к развитию постинфекционного миокардита. Экс-периментально доказано, что Т-лимфоцитзависимый миокардит развивался у мышей после иммунизации сердечным С-белком или стрептококковым пептидом-М. Более того, миокардит развивался после трансплантации нормального сердца реципиенту, перенесшему вирусную инфекцию, причем при документированном отсутствии вируса в организме последнего. Предполагается, что причина возникновения аутоиммунного миокардита – наличие перекрестно-реактивных эпитопов в миозине сердечной мышцы и инфекционных агентах (Kishimoto et al., 2001).
Пациенты с миокардитом обычно имеют дисбаланс между хелперами и цитотоксическими Т-клетками; повышенную экспрессию МНС на сердечных тканях и увеличение уровня органоспецифичных аутоантител в сыворотке. Цито- токсические Т-лимфоциты, активизированные после инфаркта миокарда, могут распознавать и убивать здоровые мио- циты in vitro (Varda et al., 2000). У больных с кардиомиопа- тией были идентифицированы аутоантитела против митохондрий, ДНК, М-холинорецепторов, тяжелых цепей миозина, или ламинина.
В настоящее время используется класси-фикация, предложенная Н. А. Белоконь в 1984 г. (табл. 39).
| Период возникновения | Врожденный (ранний, поздний). Приобретенный. |
| Этиологический фактор | Вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический, идиопатический |
| Течение | Острое – до 3 месяцев, подострое – до 18 месяцев, хроническое – более 18 месяцев (рецидивирующее, первично-хроническое), гипертрофическое, застойное, рестриктивный вариант |
| Степень тяжести | Легкая, средняя, тяжелая |
| Форма и стадия сердечной недостаточности | Левожелудочковая I, IIА, IIБ, III степени. Правожелудочковая I, IIA, НБ, III степени. Тотальная |
| Исходы и осложнения | Кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушения ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражения клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром |