Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) лучше назначать в фазу стихания острого процесса, так как они в начальную фазу вирусного миокардита могут активировать воспалительный процесс, увеличивать репликацию вирусов в миокарде.
Антиаритмические средства применяются в зависимости от вида аритмии.
В литературе есть сведения о лечении острого миокардита внутривенным введением у-глобулина (2 г/кг IVIG).
При наличии у больного признаков сердечной недостаточности необходим комплексный и индивидуальный подход с учетом стадии, функциональных нарушений. Терапевтическая тактика должна быть направлена на инотропную поддержку сердца, снижение постнагрузки, коррекцию метаболических нарушений, восстановление водно-солевого баланса.
Препаратами выбора при сердечной недостаточности у больных миокардитом являются ингибиторы АПФ: каптоприл – дети – начальная доза 0,05–0,1 мг/кг сут в 3 приема (макси-мальная доза – 1,0 мг/кг-сут), подростки – начальная доза 0,1–0,5 мг/кг-сут в 3 приема; эналаприл – дети – начальная доза 0,03–0,05 мг/кг-сут в 2 приема, подростки – начальная доза 2,5 мг/сут в 2 приема. Они снижают пост- и преднагрузку, уменьшают застой в малом круге кровообращения, способствуют возрастанию сердечного выброса.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардио-логов (2001), р-адреноблокаторы рекомендуется использовать у всех пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК (NYHA). Они улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, уменьшают частоту сердечных сокращений, оказывают антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диасто- лическую дисфункцию левого желудочка. В детской практике применяют карведилол – дети – начальная доза 0,03- 0,01 мг/кг сут в 2 приема (максимальная доза – ОД мг/кг-сут), подростки – начальная доза 1,5 мг/сут в 2 приема (максимальная доза – 0,3 мг/кг-сут).
В комплексной терапии применяют мочегонные препараты. Они уменьшают пост- и преднагрузку, устраняют застой во внутренних органах и периферические отеки. Диуретики, при-меняемые для лечения сердечной недостаточности, представ-лены в табл. 46.
Национальными рекомендациями (Республика Беларусь) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2010) предложен алгоритм назначения диуретических препаратов в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности. Согласно алгоритму:
1. при ФК I – диуретики не назначают;
2. при ФК II (без застоя) – диуретики не назначают;
3. при ФК II (с застоем) – показаны тиазидные (петлевые) диуретики;
4. при ФК III (декомпенсация) – тиазидные (петлевые) ди-уретики + антагонисты альдостерона в больших дозах;
5. при ФК III (поддерживающая терапия) – тиазидные (пет-левые) диуретики + альдактон в малых дозах;
6. при ФК IV – тиазидные (петлевые) диуретики + антаго-нисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы.
| Препарат | Начальная суточная доза, мг/кг | Максимальная суточная доза, мг/кг | Фармакологическое действие | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|
| Петлевые диуретики | ||||
| Фуросемид | 1 | 3 | Подавляют резорбцию натрия и хлора в восходящей части петли Генле, увеличивают экскрецию натрия | Электролитные нарушения, ги-перурикемия, снижение толерантности к глюкозе. Нарушение кислотно-щелочного равновесия |
| Этакриновая кислота | 1 | 2 | ||
| Калийсберегающие диуретики | ||||
| Амилорид | 0,1 | 0.5 | Тормозят почечную экскрецию калия | Гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз |
| Триамтерен | 1 | 3 | ||
| Спиронолактон | 1 | 3 | Неконкурентный антогонист альдостерона | Желудочно-кишечные расстройства |
| Тиазидные диуретики | ||||
| Гилрохлоротиазид | 0,5 | 1,5 | Увеличивают экскрецию натрия хлора в дистальных канальцах | Электролитные нарушения, гипер-урикемия, снижение толерантности к глюкозе |
В лечении сердечной недостаточности используются негли- козидные инотропные препараты. Они увеличивают инотроп- ную функцию сердца, улучшают диастолическую функцию:
1. бета1-адреномиметики (добутамин в дозе 5–10 мкг/кг-мин, доксаминол, ксамотерол, бутопамин, преналтерол, тазолол);
2. бета2-адреномиметики (пирбутерол)
3. дофаминергические средства (допамин в дозе 3- 6 мкг/кг-мин, леводопа или допутамин в дозе 2,5–8,0 мкг/кгмин);
4. ингибиторы фосфодиэстеразы (амирион, милринон по 0,5 мкг/кг-мин).
С целью снижения постнагрузки в остром периоде миокардита при выраженных явлениях сердечной декомпенсации ре-комендуется применять вазодилататоры: милринон в дозе 0,5- 0,75 мкг/кг мин или нитропруссид в дозе 0,5–3,0 мкг/кг мин.
Антагонисты кальция в настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяются редко.
Для профилактики тромбообразования в камерах сердца и развития тромбоэмболий у пациентов с сердечной недостаточностью на фоне нарушения сердечного ритма, особенно фибрилляции предсердий, назначают антикоагулянты (варфарин или фенилин). При использовании этих препаратов необходим регулярный контроль показателей свертывающей системы крови, потому что при передозировке антикоагулянтов могут возникать различные внутренние и наружные кровотечения (носовые, маточные и др.).
Сердечные гликозиды назначаются осторожно (по схеме длительной дигитализации) из-за опасности быстрого развития токсического эффекта.
Для улучшения метаболизма сердечной мышцы и с целью улучшения электролитного обмена назначают панангин, магне Вь› магнерот, неотон, милдронат, кудесан, элькар и др. по общепринятым схемам. Курсы кардиотонической терапии проводят не менее 4 недель.
Хирургическое лечение показано прежде всего пациентам с хроническим рецидивирующим течением воспалительного процесса и переходом в дилатационную кардимиопатию. Существует несколько хирургических методов лечения.
Один метод связан с противостоянием прогрессированию дилатации сердечных камер. Операция заключается в имплантации экстракардиального сетчатого каркаса для поддержки сердца или «устройства для пассивной кардиопластики» (Carditis Suppot DIVICE CorCap). Авторы считают, что имплантация такого устройства предотвратит дальнейшую дилатацию левого желудочка и создаст систолическую поддержку в момент его сокращения.
Другой наиболее радикальный хирургический метод – это трансплантация сердца.
Показаниями к трансплантации сердца являются:
1. тяжелая сердечная недостаточнось (IV ФК);
2. выраженность аритмического и тромбоэмболического синдромов;
3. отсутствие эффекта от длительной, современной терапии;
4. неблагоприятный прогноз на ближайший год жизни.
Эффективность радикального лечения высока. Около 75% оперированных пациентов уже через 1 год способны возвратиться к труду. Пятилетняя (даже десятилетняя) выживаемость составляет более 70%.
Прогноз миокардита вариабельный и зависит от возраста ребенка, этиологического фактора, состояния иммунной системы. Возможные исходы миокардита: внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, кардиосклероз, дилатационная кар- диомиопатия, выздоровление.