Большинство пациентов с легким течением заболевания выздоравливают без резидуальной дисфункции сердца. Спон-танное разрешение заболевания может быть у 10–50% пациентов (D. Bernstein, 2007). При традиционном лечении миокардита ежегодная смертность составляет 20%, четырехлетняя смертность достигает 56% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 45%. При Кокса- ки В-миокардите частота смерти у новорожденных составляет 75%, у детей старшего возраста – 10–15%. При гигантоклеточном миокардите ежегодная смертность достигает 80%. Полное восстановление желудочковой функции после вирусного мио-кардита наблюдается у 50% пациентов (М. Белозеров, 2004).
Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие острый миокардит, а также пациенты с подострым и хроническим течением болезни. Диспансеризацию осуществляет кардиолог вместе с участковым педиатром. Целью наблюдения являются:
1. предупреждение развития повторного эпизода болезни;
2. оценка состояния сердечной мышцы в процессе роста и развития ребенка;
3. укрепление здоровья ребенка (полноценное витаминизи-рованное питание, предупреждение простудных заболеваний, рациональная физкультура, выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил);
4. санация очагов хронической инфекции;
5. контроль за эффективностью антиаритмической терапии, выявление возможного проаритмогенного действия анти-аритмического препарата.
Дети, перенесшие острый миокардит, наблюдаются ревма-тологом в течение последующих 2 лет. Им выполняют ЭКГ, Эхо-КГ (на 1 -м году – 1 раз в квартал, на 2-м году – 1 раз в полугодие), по показаниям – суточное мониторирование элек-трокардиограммы по Холтеру. Назначают курсы кардиометабо- лической терапии 2 раза в год. Если ребенок получает антиарит-мическую терапию, то контролируют ее эффективность. Паци-енты с хроническим течением заболевания наблюдаются ревма-тологом и участковым педиатром постоянно.
Характеристика выделительной функции почек у здоровых детей разного возраста.
В норме первое мочеиспускание у 100% новорожденных детей происходит в течение первых 24 ч жизни, у 50% здоровых доношенных и у 80% недоношенных новорожденных – в первые 8 ч жизни. Возрастные особенности мочеиспускания и плотности мочи у детей представлены в табл. 47.
| Возраст | Число мочеиспусканий | Объем мочи, мл/кг | Плотность |
|---|---|---|---|
| 1-й день | 1–2 | 5–10 | 1008–1018 |
| 2–4-й дни | 4–5 | 10–30 | 1010–1020 |
| 5–9-й дни | 5–20 | 30–60 | 1005–1016 |
| 10 дней – 1 месяц | 20–25 | 60–80 | 1002–1006 |
| 1 месяц – 1 год | 15–25 | 50–80 | 1002–1010 |
| 1–3 года | 10–15 | 40–50 | 1010–1017 |
| 4–6 лет | 7–9 | 35–45 | 1010–1020 |
| Более 6 лет | 6–7 | 30–40 | 1011–1025 |
Показатели общего анализа мочи у здоровых детей:
1. уровень белка в разовой порции мочи, собранной утром, – до 0,033 г/л;
2. лейкоциты у девочек – до 6–10 в поле зрения, у мальчиков – до 4–6;
3. эритроциты – допустимо 0–3 в поле зрения;
4. эпителий плоский (из нижних отделов мочевых путей) – единичный;
5. эпителий цилиндрический или кубический (из верхних отделов мочевых путей) – в норме отсутствует;
6. цилиндры (только гиалиновые!) – единичные (вероятность появления увеличивается при физической нагрузке, лихорадке);
7. ураты и фосфаты – в небольшом количестве (вероятность появления увеличивается при физической нагрузке и лихорадке);
8. слизь в норме не определяется;
9. бактерии – ориентировочно оценивают вид микробной флоры и ее количество (мало, умеренно, много). Этот показатель не имеет особого клинического значения, за исключением случаев обнаружения микобактерий туберкулеза.
При посеве мочи на флору в норме в 1 мл определяется до 100 000 микробных тел (микробное число). Выделение протея и синегнойной палочки в любом количестве свидетельствует о наличии патологии.
У здоровых детей в сутки с мочой экскретируется менее 100 мг белка.
В норме в 1 мл мочи (анализ по Нечипоренко) число эритроцитов должно быть менее 1000, количество лейкоцитов у девочек не должно превышать 4000, у мальчиков – 2000, могут обнаруживаться единичные (до 5) цилиндры.
Следует помнить, что изменения в анализе мочи могут быть не связаны с патологией мочевыделительной системы, а являться следствием неправильно произведенного сбора мочи, а также несоблюдения оптимальной температуры (4 °С) и сроков (более 1 ч после забора) хранения образцов мочи.
Заболевания мочевыделительной системы
Инфекции мочевой системы
Инфекции мочевых путей (ИМП) – неспецифический воспалительный процесс в мочевой системе без четкого топи-ческого указания на его локализацию (мочевые пути, мочевой пузырь, почечная паренхима) и определения его характера. Это собирательное понятие, включающее пиелонефрит, цистит, инфекционно-воспалительные заболевания уретры.
Пиелонефрит – острый или хронический неспецифический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстици- альной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок. Выделяют первичный и вторичный пиелонефриты.
Цистит – острое или хроническое неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Может быть не только бактериальным, но и вирусным, медикаментозным, радиационным и т. д.
Вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит имеют клинические проявления, часто соответствующие картине ИМП. Эти заболевания изучаются в соответствующих разделах урологии и гинекологии.
Заболеваемость инфекцией мочевыводящих путей составляет 3–5%. В структуре ИМП 60–65% составляет пиелонефрит. Его распространенность в РСФСР – 12–54%о, Украине – 26%, в БССР – 14,8%о; в настоящем времени в Республике Беларусь – 19,8%о.
Соотношение среди заболевших мальчиков и девочек в период новорожденности составляет 1,5:1; в дошкольный период – 1:10; школьный – 1:30; детородный 1:50 соответственно.
Самый частый этиологический фактор ИМП – Escherichia coli (40–65%). Это обусловлено способностью поверхностных рецепторов кишечной палочки прочно связываться с молекулами адгезии на урогенитальном эпителии. Реже причиной заболевания являются Proteus mirabilis (15%), Klebsiella spp., Pseudomonas spp… Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и aureus, микоплазмы, кандиды, хламидии, вирусы.
Инфицированию мочевых путей способствуют следующие факторы:
1. анатомические особенности строения: короткая и широкая уретра у девочек;
2. низкий уровень секреторного IgA (особенность детского возраста);
3. дисбактериоз (антигены нормальной кишечной флоры стимулируют продукцию антител класса IgA, этот иммуноглобулин секретируются слизистыми оболочками и препятствует адгезии бактерий с поверхностью эпителиальных клеток);
4. низкая осмолярность мочи;
5. нарушение нормального оттока мочи (неполное опорож-нение мочевого пузыря, неправильный водный режим, кри- сталлурия и т. п.);