Лечение неосложненных инфекций мочевых путей проводится амбулаторно. Специальной диеты не требуется. Следует увеличить на 10–20% водную нагрузку и при не-обходимости провести коррекцию запоров. Важно добиться частого и полного опорожнения мочевого пузыря и строгого соблюдения правил личной гигиены. Обычно назначается один из антибактериальных препаратов на выбор, в зависимости от выраженности клинических проявлений и чувствительности микрофлоры мочи: нитрофураны (фурадонин, фуразолидон, макмирор (нифуратель) – 6–8 мг/кг-сут внутрь), сульфаниламиды (бисептол – 8 мг/кг сут по триметаприму), препараты резерва (амоксициллин – 25–50 мг/кг сут внутрь) или защищенные пенициллины. Длительность лечения – 10–14 суток.
Следует назначать лечение даже в случае бактериурии, про-текающей без клинических проявлений. Установлено, что 25% девочек с нелеченной в детстве инфекцией мочевыводящих путей в последующем во время беременности заболевают острым пиелонефритом.
При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе (без признаков пиелонефрита) назначают профилактическую анти-бактериальную терапию (антибактериальные препараты в су- бингибирующих дозах – порядка 20% от терапевтических) до тех пор, пока рефлюкс не будет устранен.
Лечение пиелонефрита необходимо проводить в условиях стационара В острый период заболевания (при выраженной интоксикации и наличии экстраренальных проявлений) назна-чается постельный режим и «почечный стол» – молочно-рас- тительная пища с умеренным ограничением соли, но с повы-шенным потреблением жидкости при сохранении выделительной функции почек (питьевой режим увеличивают на 20-^0%). При снятии интоксикации – режим палатный, а затем общий, диета – стол № 5. Продолжительность диеты – весь острый период и не менее 1 года после достижения ремиссии.
Показанием к инфузионной терапии является выраженный токсикоз. Она проводится по общим принципам, но обязательное требование – строгий контроль диуреза.
Интенсивная антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней непрерывно, с использованием антибиотиков, а затем уросептиков.
Рекомендуются следующие препараты.
1. Антибиотики:
• цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефтриак- сон, цефатаксим, цедекс);
• защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат или амоксицичлина сульбактам – ачоксиклав, аугментин, сультасин, тикарциллина клавуланат – тиментин, пиперацил- лина тазобактам – тазоцин);
• аминогликозиды (амикацин или нетромицин)\
• фторхинолоны (ципробай, офюксацин, ципрофлоксацин)\
• цефалоспорины 111 поколения + аминогликозид;
• другие сочетания, эффективные против конкретных воз-будителей.
2. Нитрофураны: фурагин (фурамаг), фуразолидон, нитро- фурантоин, нифуратель (макмирор).
3. Препараты налидиксовой кислоты: 5-НОК, нитроксолин, грамурин.
4. Сульфаниламиды: триметоприм (сульфаметаксазол) бактрим, бисептол, гросептол и т. д.
При отсутствии данных об этиологическом факторе анти-бактериальный препарат выбирают эмпирически с учетом эф-фективности против большинства возбудителей инфекций мо-чевых путей. Смена препарата производится каждые 10–14 дней с определением возбудителя и его чувствительности к анти-биотикам. Парентеральное введение продолжают с 5–7-х суток, клиническое улучшение должно наступить уже через 48- 72 ч. После исчезновения лихорадки и ликвидации бактериурии можно перейти на прием препаратов внутрь.
При наличии обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивирующего цистита назначается противорецидивная терапия – антибиотики в субингибирую- щих дозах (порядка 20% от терапевтических) (табл. 48) сроком от 6 месяцев до нескольких лет (до ликвидации аномалии или пузырно-мочеточникового рефлюкса) 1 раз в день, вечером.
| Название | Форма выпуска | Доза, мг/кг-сут |
|---|---|---|
| Фурамаг (фуразидин) | Капсулы 50 мг | 1–2 |
| Ко-тримоксазол | Таблетки 240 мг (200 мг сульфаметоксазола + 40 мг триметоприма), 480 мг (400 мг сульфаметоксазола + 80 мг триметоприма). Суспензия 5 мл = 120 мг, 5 мл = 240 мг | 1–2 (по три- метоприму) |
| Налидиксовая кислота | Таблетки 500 мг. Суспензия 5 мл (75 мг) | 5–10 |
| Нитроксолин | Таблетки 50 мг | 3–5 |
| Цефаклор | Капсулы 500 мг, 250 мг. Гранулы для приготовления суспензии: 5 мл (250 мг) и 5 мл (125 мг) | 3–5 |
При нормальной функции почек уровень антибиотика в моче бывает значительно выше, чем в сыворотке. Поэтому обычные тесты на чувствительность к антибиотикам, ориентированные на уровень препарата в сыворотке, не всегда позволяют судить об эффективности терапии инфекций мочевых путей.
Исчезновение возбудителя из мочи в течение 24–48 ч после начала терапии свидетельствует об ее эффективности.
При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
Фитотерапия способствует улучшению дренажной функции почек.
В острый период используют зверобой, толокнянку, можжевельник, шалфей, брусничный лист, почечный чай.
В период ремиссии – крапиву, цветы василька, полевой хвощ, ромашку, плоды шиповника, алтей.
Хорошо зарекомендовал себя комплекный препарат ка- нефрон, который можно назначать в любой период заболевания.
Физиотерапия также используется при лечении пиелонефрита:
1. в активную стадию показаны токи СВЧ, курс – 5–7 процедур;
2. в период стихания – ЭВТ 5–7 процедур, ультразвук, курс – 8–10 процедур;
3. в период ремиссии показаны тепловые процедуры (парафин, грязи), лечебные ванны, питье слабоминерализованных (гидрокарбонатных кальциево-магниевых) минеральных вод.
Хронический пиелонефрит в период обострения лечится как острый, с учетом ведущего патогенетического механизма. При возможности дренажная функция восстанавливается хирургическим путем.
Применение антимикробных средств при почечной недостаточности. При почечной недостаточности антимикробные средства следует назначать с учетом особенностей их метаболизма и экскреции (табл. 49). При тяжелой почечной недостаточности не рекомендуются тетрациклин, фурадонин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота. Если их все же ис-пользуют, то перед введением каждой дозы нужно определять уровень препарата в крови.
| Почки | Почки и печень | Печень |
|---|---|---|
| Антибактериальные средства | ||
| Аминопликозиды. Ванкомииин. Полимиксин В. Колистин | Пенициллины. Тетрациклин. Клиндамицин. Имипенем. | Хлорамфеникол. Эритромицин. Доксициклин. Миноциклин. Метронидазол |
| Средства, применяемые при инфекциях мочевых путей | ||
| Метенамин | Фурадонин. Сульфаниламиды. Триметоприм | Налидиксовая кислота |
| Антимикобактериальные средства | ||
| Этамбутол. | Аминосалициловая кис-лота. | Рифампицин. Изониазид |
| Противогрибковые средства | ||
| Фторцитозин | – | Амфотерицин В. Кетоконазол |
| Противовирусные средства | Ацикловир | Видарабин |