Суточную дозу антимикробных средств, которые выводятся преимущественно почками, рассчитывают в соответствии с показателями функции почек. При этом можно назначить обычную разовую дозу препарата а интервал между его введениями увеличить в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке:
Обычный интервал • (Креатинин больного)
Новый интервал -
Нормальный креатинин
При такой схеме лечения максимальный и минимальный уровни препарата в крови такие же, как и при нормальной функции почек, однако перед введением следующей дозы уровень препарата в крови может быть ниже терапевтического.
Другой способ – уменьшение разовой (поддерживающей) дозы препарата. Сначала его назначают в обычной (насыщающей) дозе с обычными интервалами между введениями. Поддерживающую дозу рассчитывают в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке:
Новая разовая доза = _ Обычная разовая доза (Нормальный креатинин) Креатинин больного
При таком способе коррекции уровень препарата в крови колеблется в меньших пределах и реже опускается ниже тера-певтического, чем при увеличении интервалов между введениями. Однако из-за более высоких максимальной и минимальной концентраций риск токсического действия выше, чем при увеличении интервалов между введениями.
При быстром нарастании почечной недостаточности, тяжелой уремии, диализе антимикробную терапию нельзя корректировать по уровню креатинина; необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови.
Антимикробные препараты, выводимые почками и печенью при легкой и умеренной почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки ниже 3 мг%), назначают в обычных дозах. При умеренной и тяжелой почечной недостаточности увеличивают интервалы между введениями. При тяжелой почечной недостаточности противопоказаны фурадонин и все тетрациклины (кроме доксициклина); не рекомендуются сульфаниламиды и аминосалициловая кислота.
Антимикробные препараты, выводимые печенью, назначают в обычных дозах.
Диспансеризация. При обнаружении инфекции в моче при отсутствии клинических проявлений длительность наблюдения должна составлять 6 месяцев. Общий анализ мочи проводят ежемесячно, посев мочи на протяжении первых 3 месяцев – ежемесячно и затем через 3 месяца. Педиатр осматривает ре-бенка раз в 1–2 месяца, нефролог – однократно.
После перенесенной инфекции мочевых путей необходимо тщательное наблюдение в связи с возможностью рецидивов, часто протекающих бессимптомно. Рецидивы, как правило, возникают в первые 6–12 месяцев после заболевания. Способствуют возникновению рецидивов несоблюдение гигиены про-межности, вульвовагинит, энтеробиоз, запоры, острые респираторные инфекции.
После перенесенного острого пиелонефрита длительность диспансерного наблюдения составляет 5 лет (в случае дости-жения полной клинико-лабораторной ремиссии). План наблю-дения включает:
• общий анализ мочи: первые 6 месяцев – каждые 2 недели, затем 1 раз в месяц;
• посевы мочи: спустя 1 неделю после окончания терапии, затем на протяжении 3 месяцев ежемесячно, в последующие полгода – 1 раз в 3 месяца, а в более отдаленные сроки – 2 раза в год;
• проба по Зимницкому – 1–2 раза в год;
• осмотр педиатра: на 1-м году первые 6 месяцев – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 месяца, со 2-го года – 1 раз в 3–6 месяцев;
• ежегодно больного должны осматривать окулист, лор, стоматолог и нефролог.
Прочие методы обследования (УЗИ, цистография и т. д.) назначаются при наличии показаний.
Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются и наблюдаются по вышеуказанной схеме, только все диагностические процедуры получают примерно в 2 раза чаще.
В целом прогноз при отсутствии рефлюксов и об-струкции – благоприятный. В таких случаях почечная недоста-точность не развивается.
Гломерулонефрит (ГН) – это мультифакторное, иногда ге-нетически обусловленное, иммуноопосредованное воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона и тенденцией к прогрессированию. Гломеру- лонефриты занимают 3-е место среди болезней почек, имеют постоянную тенденцию к росту, являясь самой распространен-ной причиной хронической почечной недостаточности. Среди больных гломерулонефритом преобладают мужчины.
В развитии гломерулярных заболеваний почек могут принимать участие самые разнообразные этиологические факторы. При этом один и тот же этиологический агент способен вызывать различные поражения почек. Считают, что почти у половины больных имеются указания на перенесенную инфекцию, охлаждение, аллергические реакции, лекарственные воздействия. Нередко заболевание определяется при случайном обследовании без четких указаний на какие-либо причины.
Патогенез. Принято считать, что развитие гломерулонеф- рита обусловлено иммунным воспалением клубочков. Гломе- рулярное накопление иммунных комплексов, как полагают, является наиболее частым механизмом, ответственным за ГН у людей.
Гранулированные депозиты, содержащие эндо- или экзо-генные антигены, иммуноглобулины, компоненты комплемента находят приблизительно в 75% препаратов биопсии почек.
Ранее считалось, что основной источник иммунных комплексов (ИК), депонирующихся в клубочках, – циркулирующие ИК (ЦИК). Но в эксперименте трудно вызвать развитие ГН путем пассивного вливания заранее сформированных иммунных комплексов. В настоящее время считается, что при большинстве форм ГН – ИК образуются in situ, причем антигены могут заноситься извне (инфекция, чужеродные белки, например, при сывороточной болезни), образовываться в клубочке (за счет изменения свойств собственных антигенов под действием медикаментов, токсинов, тяжелых металлов, мутаций) или являться аутоантигенами (вследствие нарушения ау- тотолерантности).
Причины связывания антигенов в клубочке:
1. лектиноподобные свойства некоторых микроорганизмов. Например, возникновение постстрептококкового ГН обусловлено связыванием стрепококкового антигена с коллагеном IV гломерулярной базальной мембраны (ГБМ);
2. отрицательно заряженная ГБМ активно улавливает поло-жительно заряженные антигены, в то время как анионные ан-тигены задерживаются в мезангиальной области;
3. высокая аффинность к ГБМ, которую имеют гистоны. ДНК может связываться с фибронектином капиллярных стенок гломерулы, что, вероятно, играет роль в патогенезе волча- ночных ГН.
Экспериментально доказано, что величина накопления ИК зависит от количества антител. При всех прочих равных усло-виях:
1. при очень активной антителопродукции развивается бы-стро прогрессирующий ГН с полумесяцами;
2. при умеренном уровне антител чаще развивается проли- феративный ГН;
3. при низкой продукции антител наблюдается слабовыра- женная мембранозная нефропатия; накопление ИК происходит крайне медленно и в количествах, недостаточных для образо-вания воспалительных медиаторов, необходимых для инфиль- тративного и пролиферативного гломерулярных ответов.
Нефритогенность антител зависит от класса иммуноглобулинов (Ig) и их способности активировать комплемент.
Анти-ГБМ-антителозависимая болезнь (синдром Гудпасче- ра) – наиболее яркий пример нефритогенного ответа на аутоан- титела. При этом заболевании реактивным эпитопом является Oj-цепь молекулы коллагена IV типа.
Гломерулярная базальная мембрана состоит из коллагенов (тип IV и V) и неколлагеновых компонентов, включающих ла- минин, протеогликан, энтактин и компонент амилоида Р, а также множества белков клеточного окружения типа фибронекгина. Гетерологические анти-ГБМ-антитела после введения в доста-точных количествах в течение первых 24 ч вызывают острое по-вреждение ГБМ, проявляющееся протеинурией. Антитела к от-дельным компонентам ГБМ, таким, как коллаген типа IV, лами- нин и энтактин, иногда обнаруживают при СКВ, однако эти ан-титела обладают только мягким нефритогенным эффектом.