– преренальной и ренальной ОПН
| ОПН | ХПН | |
|---|---|---|
| Анамнез, указывающий на патологию почек у пациента в прошлом | нет | да |
| Размеры почек | нормальные | уменьшенные |
| Динамика повышения уровня креатинина | быстрая | медленная |
| Фосфорно-кальциевый обмен | малой или средней степени выраженности (зависит от этиологии ОПН) | высокий уровень фосфатов и повышение щелочной фосфатазы в сыворотке крови, рентгенологические признаки почечной остеодистрофии, кальцинаты в мягких тканях |
| Формула крови | чаще нормальная | анемия |
| Глазное дно | чаще без изменений | часто изменения, характерные для диабетической ретинопатии или артериальной гипертензии |
В диагностике постренальной ОПН помогает УЗИ, выявляющее застой мочи в мочевыводящих путях – чашечно-лоханочной и мочевом пузыре.
При возможности желательно ликвидировать причину ОПН и факторы, ухудшающие работу почек, особенно нефротоксические лекарственные препараты.
Контроль баланса жидкости, мониторирование диуреза, взвешивание пациента.
Частый контроль (как минимум, один раз в сутки) уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и кальция в сыворотке крови, морфологии крови, КОС.
Адаптация дозы лекарств к степени потери функции почек.
Адекватное питание.
1. Лечение преренальной ОПН направлено на восстановление перфузии и функции почек
Катетеризируют вену для введения жидкости и лекарственных средств – под контролем ЦВД (60–80 мм Н2О) и мочевой пузырь – для контроля диуреза.
В отсутствие сердечной недостаточности для восстановления ОЦК внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 10–20 мл/кг (или СЗП, 5% раствора альбумина в дозе 3–10мл/кг) в течение 0,5–2 часов. При острой кровопотере – переливание отмытых эритроцитов по гематокриту.
После стабилизации гемодинамики и нормализации ОЦК – внутривенно вводят фуросемид в дозе 1–2мг/кг, что имеет как лечебное, так и диагностическое значение. Увеличение диуреза (2мл/час) является признаком преренальной ОПН, а отсутствие эффекта может указывать на ренальную ОПН. Если диурез не воостановился, продолжают инфузию в объеме 5–10 мл/час (контроль ЦВД каждый час!) и повторно через 2–4 часа вводят фуросемид. Введение допамина в дозе 1,5–3 мкг/кг/мин потенцирует его действие. Если причиной ОПН явилась сердечная недостаточность, используют добутамин и другие средства патогенетической терапии СН. При ОПН у детей с нефротическим синдромом используют раствор альбумина – 1–25% раствор в дозе 1г/кг в течение 2–4 часов, сочетая его инфузию с введением фуросемида.
2. Лечение ренальной ОПН олигурической стадии
Необходимо поддержание водного баланса – введение жидкости в зависимости от гидратации. После восполнения ОЦК при дегидратации при сохраняющейся олигурии или анурии объем вводимой жидкости ограничивают до 300–400 мл/м2, или 10 мл/кг/сут (неощутимые потери) с добавлением количества жидкости, равного суточному диурезу. При гипергидратации прекращают прием жидкости внутрь. Возможно отсутствие восполнения неощутимых потерь. При наличии патологических потерь жидкость вводят в объеме 300- 400мл/м2 в сутки, суммируя с суточным диурезом и патологическими потерями.
Диуретики назначают при отсутствии дефицита ОЦК. Используют маннитол в виде 20% раствора (0,2–0,5 г/кг) в течение 30–60 минут. При увеличении диуреза более 0,5 мл/кг/час – круглосуточное титрование в дозе 0,5–1 г/кг/сут. Для борьбы с гипергидратацией и гиперкалиемией вводят фуросемид в дозе 1–2 – (5)мг/кг внутривенно 3–6 раз в день. Препарат ототоксичен. Скорость его внутривенного ведения не должна превышать 4 мг/мин. Для улучшения почечного кровотока и усиления действия фуросемида назначают допамин (1,53 мкг/кг/мин).
Для улучшения регионарного почечного кровотока и, как следствие, – увеличения диуреза, титруют эуфилин в дозе 0,4–0,8 мг/кг/час.
Отсутствие эффекта является показанием для почечной заместительной (диализной) терапии (ПЗТ).
| Клинические признаки уремии | |
|---|---|
| анурия | >24 ч |
| олигурия | > 36–48 ч |
| мочевина сыворотки крови | > 30 ммоль/л |
| креатинин сыворотки крови | > 350 мкмоль/л |
| гиперкатаболическая ОПН с повышением уровня мочевины | > 10 ммоль/л в сутки |
| Не поддающиеся консервативной терапии: | гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипертензия, перикардит); неврологические нарушения, связанные с уремией или электролитным дисбалансом |
| гиперкалиемия | > 6 ммоль/л |
| метаболический ацидоз с рН | <7,2 |
| или бикарбонатом | < 10 ммоль/л |
| гипонатриемия | < 125 ммоль/л |
| гипернатриемия | > 160 ммоль/л |
| дисбаланс кальция и фосфора: | гипокальциемия с судорогами при высоком уровне фосфатов в сыворотке |
Уровень в сыворотке крови: мочевины – более 24 ммоль/л, калия – более 7 ммоль/л (при отеке мозга, легких – более 6,5 ммоль/л), фосфора – более 2,6 ммоль/л, рН крови – менее 7,2 и дефицит оснований – более 10 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины – более 5 ммоль/л, калия – более 0,75 ммоль/л, креатинина – более 0,18 ммоль/л, анурия – свыше 2 сут., выраженная гипонатриемия (менее 120 ммоль/л), перегрузка жидкостью с отеком легких или мозга. Не все эти признаки могут быть у одного больного, но как показание к гемодиализу – достаточно двух.
| Вид ПЗТ | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|
| Интермиттирующий (периодический) гемодиализ | Эффективное и быстрое удаление жидкости и небольших молекул. | Необходим центральный венозный доступ. |
| Экономически выгоден, легко доступен | Непереносим у пациентов с нестабильной гемодинамикой | |
| Требует назначения антикоагулянтов. | ||
| Непрерывная гемофильтрация (низкопоточный) диализ | Отличный контроль объема жидкости. | Необходим центральный венозный доступ. |
| Свобода в использовании питания, препаратов крови и т. п. | Требует назначения антикоагулянтов. | |
| Хорошо удаляются и более крупные молекулы. | Необходимы большие трудовые и экономические затраты | |
| Может применяться у пациентов с гипотензией | ||
| Перитонеальный диализ | Не требуются антикоагулянты. | Медленное удаление уремических токсинов. |
| Принципиально не важна стабильность гемодинамики. | Риск развития перитонита. | |
| Экономически целесообразен | Плохая переносимость у лиц с гипоперфузией внутренних органов |