4. выведение натрия и калия
5. выведение токсинов и воды
6. pH крови – при ХПН происходит нарушение данных процессов, и это проявляется синдромами и симптомами, приведенными в таб.74.
| Синдромы | Причины развития | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Азотемия (уремия) | Задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения КФ, усиленный катаболизм, повышение в крови. ММ (middle molecular) | Астения, анорексия, психоневрологические расстройства, гастроэнтероколит, перикардит, артриты |
| Анемия | Дефицит белка, железа, эритропоэтинов. Кровопотери, гемолиз | Бледность, вялость, слабость. Дистрофические изменения в органах. Анемический шум на сосудах |
| Водно-электролитный дисбаланс | Гломерулярно-тубулярный дисбаланс, внутрипочечные нарушения транспорта электролитов. Усиленный катаболизм | Клинические симптомы в зависимости от превалирования гиперкалиемии, гипокальциемии, отечный синдром |
| Нарушение КОС (типично метаболический ацидоз) | Нарушения клубочковой фильтрации (КФ), аммоний - и ацидогенеза. Истощение щелочного резерва | Тошнота, рвота. Проявления компенсаторной деятельности органов дыхания |
| Артериальная гипертензия | Усиленная продукция ренина, ангиотензина, угнетение продукции простагландинов. Водно-электролитный дисбаланс. | Головная боль. Гипертонические кризы. Ретинопатия. |
| Нарушение роста и развития | Почечный дизэмбриогенез или нефросклероз. Нарушения гормональных воздействий. Дефицит белка, энергии, витаминов, азотемия, ацидоз | Гипостатура. Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков. Уменьшение массо-ростовых показателей |
| Остеодистрофия | Нарушение продукции активных метаболитов витамина Д, гиперпаратиреоидизм. | Боли в костях. Рентгенологические и морфологические проявления изменения костей |
| Синдром нарушения гемостаза | Нарушения тромбообразования, реологических свойств крови. | Геморрагические проявления в различных тканях и органах |
| Иммунодефицитное состояние | Белковый дефицит. Гормональный дисбаланс, первичный и индуцированный лекарствами. Нарушение иммунологического гомеостаза. | Частые бактериальные и вирусные инфекции (в том числе гепатит). Септические осложнения. Склонность к опухолевым процессам |
1. I компенсированная (impaired function – IF) - Резервные возможности почек снижены (выявляется при проведении нагрузочных проб) без нарушения гомеостатических констант. Общее состояние не нарушено. Клинические симптомы ХПН отсутствуют, за исключением умеренной гипертензии
2. II субкомпенсированная (chronic renal insuficiency – CR I) -Выявляется лабильная гиперазотемия в сочетании с нарушениями парциальных ренальных функций (снижение на 50–75%). Возможно возникновение гиперкалиемии, ацидоза, анемии, ОПН (при дегидратации)
3. III декомпенсированная (chronic renal failure –CRF) - Отчетливо проявляются все признаки ХПН – анемия, гипертензия, остеодистрофия. Объем почечных функций – менее 25% нормы. Наблюдается нарушение КОС и водно-электролитного обмена
4. IV терминальная (уремия) (end stage renal disease - ESRD) - Остаточная функция почек менее 5%. Отмечаются олигурия и полиорганные нарушения: слабость, анорексия, тошнота, сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гипертензия, кома. Усугубляются азотемия, электролитные нарушения, ацидоз, анемизация
| Стадия | Уровень сывороточного креатинина | Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин 1,73 м2) | Клинические проявления |
|---|---|---|---|
| I-я стадия (компенсированная) | менее 0,17 ммоль/л | 70–50 | Полиурия. АГ. Анемия |
| II-я стадия (субкомпенсированная) | 0.17–0,44 ммоль/л | 50–30 | Анорексия. Нарушение функции ЖКТ. Геморрагический синдром |
| III-я стадия (декомпенсированная) | 0.44–0,88 ммоль/л | 30–10 | Уменьшение объема мочи. Поражение внутренних органов. |
| IV-я стадия (терминальная уремия) | выше 0,88 ммоль/л | менее 10 | Олигоанурия |
СКФ – наиболее надежный показатель функции почек.
Зависит от:
1. возраста
2. пола
3. площади поверхности тела (измеренную СКФ принято относить к стандартной поверхности тела – 1,73 м2)
СКФ отражает степень сохранности/утраты массы функционирующей почечной паренхимы, или массы действующих нефронов.
Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 указывает на потерю более 50% нефронов.
Рэф – эффективное фильтрационное давление
Р – гидростатическое давление в капиллярах клубочков = 45–65 мм рт.ст.
Ро – онкотическое давление плазмы 24 мм рт.ст.
Рс – гидростатическое давление капсулы клубочков – 15 мм рт.ст.
Рэф = 6–26 мм рт.ст.
Если АД низкое – нет фильтрации
Клиренс – объём плазмы, очищенный за 1 мин.
Нормальные показатели клиренса:
1. у новорожденных – 10–25; в 1 год – 65;
2. после года и у взрослых – 100±20 мл/мин
Расчет величины клубочковой почечной фильтрации (клиренса эндогенного креатинина) по формуле Barrat:
1. у детей раннего возраста:
2. у детей старшего возраста:
Примечание: коэффициенты 0,45 и 0,55 подобраны эмпирически.
Формула Шварца для простейшего определения СКФ (Н. С. Игнатова, Н. А. Коровина, 2007 г.)
СКФ мл/мин/1,73м2 =(38·дл. тела (см))/креатинин крови (мкмоль/л)
Расчет величины клубочковой почечной фильтрации (клиренса эндогенного креатинина) по формуле Шварца в зависимости от возраста:
1. у детей 1–2 года:
2. у детей с 2 до 12 лет и у девочек старше 12 лет:
3. у мальчиков старше 12 лет:
КФ=(62·рост в см)/креатинин плазмы в мкмоль/л
Примечание: коэффициенты 40, 49 и 62 подобраны эмпирически.
С – клиренс
V – минутный диурез
Канальцевая реабсорбция воды в норме – 97–99%
| Стадии и степени ХПН (по современным классификациям) | Симптомы ХПН | Международный эквивалент терминов стадий ХПН | |
|---|---|---|---|
| При гломерулопатиях | При тубулоинтерстициальных болезнях почек | ||
| Тубулярная почечная недостаточность | Артериальная гипертензия, анемия, ацидоз, повышение концентрации мочевины в крови, ограничение скорости клубочковой фильтрации и тубулярных функций | Остеопатия, анемия, ацидоз, нарушение тубулярных функций | Renal insufficiency; полиурическая стадия |
| Нормальное содержание креатинина в крови | |||
| Тотальная почечная недостаточность | |||
| При концентрации креатинина в крови 0.17–0.44 ммоль/л | Гипертензия, геморрагический синдром, ацидоз, ограничение скорости клубочковой фильтрации и тубулярных функций | Остеопатия, анемия, ацидоз, ограничение клубочковой фильтрации и тубулярных функций | То же |
| При концентрации креатинина в крови 0.44–0.88 ммоль/л | То же, поражение внутренних органов | То же, поражение внутренних органов, геморрагический синдром | Renal failure; полиурическая стадия |
| При концентрации креатинина в крови выше 0.88 ммоль/л | Симптомы уремии, независимо от этиологии ХПН | End Stage Renal Disease; олигоанурическая стадия | |