К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал, 1 г жира – примерно 10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Рhагтасiа), Липофундин МСТ (В.Вгаш), Липовеноз (Fresenius). Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. На этом основано существование двух методов ПП – так называемого липидного метода (скандинавский метод, метод сбалансированного ПП) и глюкозный (метод гипералиментации по Dudr^). Разница между этими методами заключается в используемых энергетических субстратах – при применении липидного метода используются глюкоза и жировые эмульсии, а при использовании метода гипералиментации – только глюкоза. Понятно, что для обеспечения равноценной калорийности при системе гипералиментации приходится использовать значительно большие количества глюкозы, чем при скандинавском методе, и, поскольку общий объем вводимой жидкости ограничен, глюкоза вводится в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены.
Метод гипералиментации менее физиологичен, чем метод сбалансированного ПП – он не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в периоде постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность же к глюкозе у тяжелобольных детей снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому в начальном периоде проведения ПП по методу гипералиментации гипергликемия и глюкозурия являются частыми, хотя и легкоустранимыми осложнениями. Длительное же поступление больших доз углеводов – 20–30 г сухого вещества на 1 кг массы тела – вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что обуславливает частоту гипогликемии и вызывает затруднения при отмене ПП по этой системе.
Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20–25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе ПП рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 3540%, глюкозе – 40–45% и аминокислотам – 5–15%.
Кроме того, применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий вполне можно обеспечить ребенка необходимой энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60–70% небелкового энергообеспечения, за счет жира – 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме маленьких детей уменьшается.
Дозировки препаратов для ПП
Для проведения полного ПП доза аминокислот должна составлять 2–2,5 г/кг, жира – 2–4 г/кг, глюкозы – 12–15 г/кг. При этом энергетическое обеспечение составит 80–110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см. алгоритм составления программ ПП).
Примерная суточная потребность в энергии составляет с 2-х недель до 1 года – 110–120 ккал/кг.
Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда ПП предполагается проводить дольше 1 недели, и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся, наряду с ПП, в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (› 5%) вливают только через центральные вены. Когда ПП длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников ПП является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы. Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.
Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной.
Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22–24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.
Алгоритм составления программ ПП
Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки.
Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты крови, плазма, иммуноглобулин) и их объеме.
Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. При расчете потребности в натрии необходимо учесть его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для струйных внутривенных инъекций.
Исходят из следующего приблизительного расчета (табл. 13):
| Общий объем жидкости | Объем раствора аминокислот |
|---|---|
| 40–60 мл/кг | 0,6 г/кг |
| 65–80 мл/кг | 1,0 г/кг |
| 85–100 мл/кг | 1,5 г/кг |
| 105–120 мл/кг | 2,0 г/кг |
| 125–150 мл/кг | 2,0–2,5 г/кг |
В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг.
Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в пп. 2–5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые – 15%, с третьих суток – 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.