Диатез (греч. diathesis – склонность к чему-либо, предрасположение) – генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний, то есть, термин «диатез» эквивалентен термину «наследственное предрасположение». Ю. Е. Вельтищев (1985) описывает диатез как полигенно (мультифакториально) наследуемую склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от нормального фенотипа. Диатез – не заболевание, а предрасположение, которое при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь.
В отечественной педиатрии уже с 20-х годов нашего века наиболее устойчиво приводится описание четырех диатезов: экссудативно-катарального, лимфатико-гипопластического, нервно-артритического и аллергического. По сути дела, первые два из них – это аномалии конституции, и термин «диатез» применяется условно. Аномалии конституции – возрастно-специфические дисфункции созревания, перенапряжения в определенных системах. Только аллергический диатез (АлД) точно соответствует своему названию.
Целесообразность выделения указанных аномалий конституции и диатезов в отдельный диагноз определяется тем, что этим понятием обозначают конкретные состояния у детей раннего и дошкольного возраста, которые требуют своеобразного подхода к организации питания, режима, профилактических прививок, лечения возникших на их фоне болезней.
Экссудативно-катаральная аномалия конституции
Понятие «экссудативный диатез» введено А. Черни в 1905 г. и означает своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно- солевого обмена.
Приблизительно у 40–50% детей на протяжении первых двух лет жизни отмечают обычно кратковременные признаки ЭКАК.
Большинство педиатров ведущую роль в этиологии и патогенезе ЭКАК отводят аллергии. В то же время, ЭКАК является только эпизодом в жизни ребенка, и лишь у одной четверти детей с этой аномалией конституции в дальнейшей жизни развиваются аллергические заболевания, то есть ЭКАК – «транзиторная пищевая аллергия», «транзиторный атопический диатез», хотя более правильно называть его «псевдоаллергическим» (аллергоидным).
У детей грудного и раннего возраста в реакции воспаления доминирует экссудативная фаза. У детей с ЭКАК эта особенность усилена. Кроме того, у грудных детей имеется сниженная барьерная функция кишечника вследствие недостаточной для полного расщепления белков активности пищеварительных ферментов, повышенной проницаемости стенки кишечника, меньшей активности синтеза секреторных иммуноглобулинов класса А (в 5–10 раз меньше, чем у взрослых). Отсюда понятно, почему у 50–80% детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, обнаруживают блокирующие антитела к Р-глобулину коровьего молока, тогда как у школьников и взрослых – у 5–25%.
У большинства детей ЭКАК имеет не иммунный (аллергоидный) генез, то есть у них развиваются патохимическая и патофизиологическая фазы аллергической реакции немедленного типа без первой – иммунологической. С одной стороны, это может быть обусловлено избытком секреции и освобождением гистамина из тучных клеток (либераторный вариант), с другой – недостаточной инактивацией его (гистаминазный вариант).
Либераторами гистамина, помимо комплекса антиген-антитело, могут быть пептоны, протеолитические ферменты, токсины и яды, моноамины и другие вещества. Помимо высокой проницаемости кишечника для белков у детей грудного возраста имеется низкая стабильность митохондриальных и лизосомальных мембран, а отсюда – большее количество протеолитических ферментов в крови.
Недостаточная инактивация биогенных аминов в крови грудных детей обусловлена низкой активностью у них гистаминазы и способности к гистаминопексии, а также снижением активности карбоксиполипептидазы, моноаминоксидазы, ацетилхолинэстеразы. Чувствительность тканей грудных детей к гистамину более высокая, чем у школьников, а высвобождение гистамина в больших количествах из тучных клеток может быть и при действии метеотропных факторов (например, охлаждения), дефицитах витаминов, различных заболеваниях (например, при ОРВИ, кишечных инфекциях, дисбактериозах). Факторами риска ЭКАК у ребенка на изменения внешней среды являются дисбактериозы и болезни желудочно-кишечного тракта у матери во время беременности, гестозы, медикаментозная терапия во время беременности, особенности питания беременной, а также ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание. Нередко у родителей в детстве также были явления ЭКАК.
Факторами, способствующими клинической манифестации ЭКАК, являются, как правило, пищевые белки коровьего молока (особенно при больших нагрузках – более 3 г/кг в сутки), а также яйца, цитрусовые, земляника, клубника, манная и другие каши. Подчеркнем, что яйца, клубника, земляника, лимоны, бананы, шоколад, рыба содержат либераторы эндогенного гистамина (без участия реагинов). У детей, находящихся на грудном вскармливании, ЭКАК может проявиться вследствие употребления в пищу этих продуктов матерью.
В связи со снижением частоты выявления противомолочных антител с возрастом и целым рядом других данных того же плана И. М. Воронцов пишет о формировании на протяжении ранней постнатальной жизни толерантности к пищевым антигенам. По И. М. Воронцову, «ЭКАК – клиническая манифестация формирующейся иммунологической и патофизиологической толерантности».
Принципиальным отличием детей с ЭКАК от детей с АлД является пищевая дозозависимость ЭКАК. Лишь сравнительно большое количество пищевых продуктов, съеденных матерью или ребенком, вызывает кожные и другие аллергические реакции. При АлД этой особенности нет, и даже ничтожные количества аллергена приводят, как правило, к тяжелым генерализованным аллергическим реакциям. Отсюда понятно, почему лишь у 1/4–1/3 детей с ЭКАК в крови есть высокий уровень реагинов (IgE), но даже у них он, вероятно, в части случаев – вторичен. У некоторых детей имеется «аллергия на все». В такой ситуации нередко речь идет об экопатологии – особенно часто на «плохую воду», ксенобиотики и нутриенты в питании матери, «плохой воздух» (наиболее подозрительно, когда у ребенка есть обструктивные расстройства дыхания наряду с кожными поражениями). У детей развивается «синдром нестабильности мембран», определяющий развитие основных маркеров ЭКАК – сниженный синтез цАМФ и повышенный – цГМФ (из-за блокады, низкой активности аденилатциклазы), высокий уровень гистамина и других биогенных аминов при избыточном их образовании и недостаточном разрушении, связывании.
У детей с ЭКАК имеется гидролабильность – с одной стороны, склонность к задержке в организме воды, натрия, а отсюда – пастозность, рыхлость, избыточные прибавки массы тела, но с другой – быстрое обезвоживание с большими потерями массы тела при интеркуррентных заболеваниях.
Особенности минерального обмена у детей с ЭКАК связывают с дискортицизмом при преобладании синтеза минералокортикоидов. Имеет значение в патогенезе дискортицизма у детей с ЭКАК морфологическая и функциональная незрелость печени. Кроме того, у большинства детей с ЭКАК находят преобладание активности парасимпатического отдела нервной системы. В связи с этим понятно, почему перинатальная гипоксия – важный предрасполагающий фактор для формирования экссудативно-катарального характера реагирования.
Все сказанное свидетельствует о том, что ЭКАК нельзя у большинства детей свести к атопическому диатезу (АтД), но у части детей с ЭКАК, безусловно, имеется АтД.
Существует общее патогенетическое звено ЭКАК и АтД – дефекты питания беременной женщины. Многими работами показано, что матери тех и других детей в питании во вторую половину беременности в большинстве случаев злоупотребляли не только продуктами с облигатными аллергенами (мед, шоколад и другие сладости, орехи, яйца, сыр, рыба, клубника, смородина, цитрусовые и др.), но в их диете было избыточно много животного белка, мало овощей. Кроме того, нередко они в прошлом имели аллергические пищевые реакции, аллергические болезни, а во время беременности в их диете было много коровьего молока и молочных продуктов.