Питание беременной, дефицитное по полиненасыщенным эссенциальным жирным кислотам, ряду микроэлементов (цинк, медь, селен и др.), а также железу, при большом количестве ксенобиотиков и нутриентов – важный предрасполагающий фактор к формированию «синдрома нестабильности мембран» у плода и ребенка первых месяцев жизни. Существенное значение имеет и наличие у беременной хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастродуодениты, холециститы и др.), дисбактериозов. И. М. Воронцов пишет (1997), что компенсация парциальной или отдельной нутриентной недостаточности даже сходными по химическим свойствам и структуре метаболитами может привести к формированию структур, в частности, мембран и рецепторов с неоптимальными функциональными характеристиками.
Длительно существующие и нерационально леченые кожные и желудочно-кишечные проявления ЭКАК осложняются воспалительным процессом, принимающим хроническое течение в желудочно- кишечном тракте, способствуя формированию гастродуоденитов, патологии желчевыводящих путей (холециститы, желчекаменная болезнь, функциональная патология), энтеритов, колитов и вторичной аллергии из-за нарушения барьерных свойств желудочно-кишечного тракта, с развитием не только аллергических заболеваний (атопические дерматиты, бронхиальная астма), но и синдрома мальабсорбции (непереносимость лактозы, глиадина и др.), стойких дисбиоценозов, паразитозов (например, резистентного к терапии лямблиоза).
Типичны стойкие опрелости в кожных складках с первого месяца жизни, сухость и бледность кожи, гнейс – жировые себорейные чешуйки на голове. Характерными клиническими проявлениями ЭКАК являются также молочный струп (температурозависимое покраснение и далее шелушение кожи щек, увеличивающееся на улице при холодной погоде), эритематозно-папулезные и эритематозно- везикулезные высыпания на коже конечностей и туловища, строфулюс (зудящие узелки, наполненные серозным содержимым). Детям с ЭКАК свойственны также «географический язык», затяжные конъюнктивиты, блефариты, риниты, катары дыхательных путей, обструктивный синдром, анемия, повышенное содержание в моче эпителиальных клеток, неустойчивый стул, неправильное нарастание массы тела (чаще избыточные ее прибавки, но может быть и задержка прибавки массы тела).
Заболевания у детей с ЭКАК часто протекают тяжело, с выраженными расстройствами микроциркуляции, токсикозом, эксикозом, склонны к затяжному течению.
Течение ЭКАК – волнообразное, обострения чаще связаны с диетическими погрешностями (в том числе матери, если ребенок на грудном вскармливании), но могут быть обусловлены и метеорологическими факторами, интеркуррентными заболеваниями, дисбактериозом. В конце второго года жизни проявления ЭКАК обычно смягчаются и постепенно ликвидируются, но у 15–25% детей с ЭКАК в дальнейшем могут развиться экзема, нейродермит, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания.
Обычно не труден в определении, но необходимо дифференцировать его от АлД и других кожных болезней.
Об истинной экземе, в отличие от экзематозных проявлений ЭКАК, по М. С. Маслову, следует говорить тогда, когда ясно обрисовывается аллергическая сущность заболевания, когда имеется наследственная отягощенность по аллергии, когда не просто перекорм аллергенами, но и при введении даже незначительных количеств продукта, к которому индивидуум повышенно чувствителен, возникает атопический дерматит.
Иногда трудно провести грань между экзематозными проявлениями ЭКАК и истинной детской экземой, и диагноз может быть установлен лишь при динамическом наблюдении за ребенком.
Объем обследования детей с ЭКАК зависит от клинической ситуации: клинические анализы крови (эозинофилия) и мочи (эпителий), копрограмма и анализ кала на дисбактериоз. Важно, чтобы мать вела «пищевой дневник», в котором отмечала динамику клинических проявлений у ребенка на одной половине листа и собственное питание или особенности питания ребенка, резкие изменения внешней среды ребенка – на другой. При подозрении на первичный атопический характер кожных поражений желательно обследование для выявления специфичности сенсибилизации (определение общего уровня иммуноглобулинов Е, а также выявление этих иммуноглобулинов, специфичных к тому или иному аллергену).
Терапию ЭКАК начинают с налаживания рационального питания. Оптимальным для детей первого года жизни является грудное вскармливание. Ребенок с ЭКАК должен получать количество белков, жиров и углеводов, соответствующее возрастным нормам. Детям с избыточной массой тела следует ограничить калорийность питания за счет легкоусвояемых углеводов (каш, киселя, сахара). Избыточное количество углеводов в пище усиливает экссудативно-катаральные изменения кожи. Целесообразно часть жира пищи (около 30%) у детей старше 1 года вводить за счет растительных жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами (витамин F).
Всем детям с ЭКАК рекомендуют в рационе преобладание продуктов с избытком щелочных валентностей, некоторое ограничение поваренной соли, дополнительное введение солей калия. Из диеты матери, если ребенок находится на естественном вскармливании, необходимо исключить яйца, клубнику, землянику, цитрусовые, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе, острые сыры, какао, пряности, консервы, колбасы. Характер диетических ограничений матери определяют при полном сборе данных анамнеза и выяснении, после употребления какого продукта матерью у ребенка появляются или усиливаются проявления ЭКАК.
Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, целесообразно максимально уменьшить количество получаемого коровьего молока. Каши и овощные пюре лучше готовить не на молоке, а на овощном отваре. Вместо молока детям следует давать кефир, биолакт, «НАН кисломолочный» (Нестле, Швейцария) и другие кисломолочные продукты, так как при диатезе они лучше переносятся, чем молоко, ибо при сквашивании молока лактоальбумин (важнейший аллергизирующий белок коровьего молока) разрушается.
При отсутствии грудного молока у матери можно рекомендовать гипоаллергенные смеси: «Беллакт ГА» (Республика Беларусь), «НАН ГА» (Nestle, Швейцария), смеси на основе изолята белка сои при отсутствии аллергии на бобовые («Беллакт-соя» (Республика Беларусь), смесь «Alsoy» фирмы Nestle; «Frisosoy» – Friesland; «Prosobee» – Mead Johnson; «Similac-Isomil» – Ross; «Nursoy» – Wyeth и др.), смеси, приготовленные на основе козьего молока (смесь «Nanny» фирмы VITACARE).
Выявление и коррекция дисбактериоза – одно из существенных звеньев тактики ведения детей с ЭКАК. Важный фактор в лечении
ЭКАК – рациональная витаминизация пищи. При сухой коже хороший результат дает проведение курса лечения витамином А в течение 3 нед. по 1000 МЕ/кг, но не более 10 000 ME в сутки. Назначают витамин В6, пантотенат кальция (витамин В5) до 100–150 мг в сутки, пангамат кальция (витамин В5) по 50–100 мг в сутки, токоферол (витамин Е) по 25–30 мг в сутки.
Положительное действие оказывает кетотифен (задитен) по 0,05 мг/кг 2 раза в сутки или налкром (хромогликат натрия) по 40 мг/кг – суточная доза, которую делят на 4 приема за полчаса до еды.
Практикуются 3–4-дневные курсы сульфата магния (2–5% раствор 3–4 раза в день внутрь по 1 чайной ложке), полифепана.
Применяют курсы антигистаминных препаратов по 5–7 дней, чередуя препараты. При ЭКАК длительное назначение одного антигистаминного препарата нецелесообразно (см. лечение АтД).
Фитотерапия издавна популярна при ЭКАК. Обычно назначают внутрь отвары череды, зайцегуба опьяняющего, зверобоя, крапивы, душицы, березового листа, тысячелистника и др.
Эффективны и сложные сборы, состоящие из 2–4 растений, например, череды, корня девясила, листов березы и манжетки в равных весовых частях (девясила 1/2 части); столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, томить 30–40 мин., пить по 5–15 мл 3–4 раза в день). Пастозным детям при ЭКАК в целях повышения диуреза советуют отвар трав, состоящих из трехцветной фиалки, полевого хвоща, листьев крапивы и цветов ромашки (по 25 г смешать, залить 4 стаканами кипятка, томить, пить в течение 8–10 дней по 1 чайной ложке 68 раз в день). В русской народной медицине при ЭКАК издавна применяют «Аверин чай»: трава трехцветной фиалки, череда (трава) по 4 части, паслен сладко-горький – 1 часть (столовую ложку заваривают в стакане кипятка, томят 25–30 мин., настаивают), пить по 1 чайной/десертной ложке 3–4 раза в день. Н. Г. Ковалева (1971) пишет, что при замене фиалки трехцветной на траву иван-да-марья (тоже 4 части) получаемый сбор используют в качестве сырья для приготовления примочек и ванн (столовая ложка на стакан кипятка).