Заболеваемость острым бронхитом – 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем пневмонией; она выше в возрасте 1 -3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной (сезон PC-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью.
Основной симптом – кашель, в начале сухой, через 1–2 дня – влажный с мокротой, при трахеите – чувство давления или боли за грудиной. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе – зеленоватого цвета (примесь фибрина), что не говорит о микробном воспалении. Могут быть свистящие хрипы на выдохе во время сна без клинических признаков обструкции. Кашель длится обычно до 2 недель. При аускультации выслушиваются диффузные сухие и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле, перкуторно – иногда коробочный оттенок. Изменения крови непостоянны.
Обычно развивается при умеренном токсикозе и субфебрильной температуре (1–3 дня), общие нарушения и длительность зависят от характера инфекции. Даже у детей первого года жизни одышка бывает умеренной (до 50/мин).
Наблюдается, в основном, в школьном возрасте. Протекает часто с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (обструкция, мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка). Характерна асимметрия хрипов на фоне сухого катара и конъюнктивит без выпота, что и позволяет заподозрить данную этиологию.
У детей первого полугодия протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов, его диагностика та же, что и хламидийной пневмонии. Хламидийный бронхит (вызванный С. pneumoniae) у подростков диагностируется редко, но иногда протекает с обструкцией, являясь дебютом астмы позднего начала.
Тяжелое бактериальное осложнение крупа, крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление с пленками, распространяется из подсвязочного пространства на нижележащие отделы, о чем говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации.
Наряду с признаками стеноза, отмечается высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.
Чаще развивается у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается на 2–3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания – 50/мин, реже 60- 70/мин. Необильные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у половины больных, у 10–15% трудно дифференцировать с бронхиолитом. Кашель сухой, нечастый, температура умеренная или отсутствует. Часто ребенок беспокоен, не отпускает мать, меняет позы в поисках наиболее удобной. Но нередко у детей даже со значительной обструкцией состояние страдает мало. Газы крови изменяются не резко. На снимке – вздутие легких. Кровь характерна для вирусной инфекции.
Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы, в основном, постепенным развитием обструкции. Этот признак не абсолютный, в дальнейшем эпизоды могут все больше напоминать астматические (хотя и на фоне ОРВИ), что заставляет признать заболевание дебютом астмы.
Обструкция уменьшается в течение 2–3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7–10 дней, более длительно при аспирационном бронхите и рахите.
Развивается у детей первых месяцев жизни на 3–4 день ОРВИ (чаще PC-вирусной – J21.0), как правило, при нормальной или субфебрильной температуре; фебрильная температура типична для облитерирующего бронхиолита. Характерны: одышка до 70–90/мин, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать), раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. РаО2 нередко снижается до 55–60 мм рт. ст., РаСО2 чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. На снимках: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка; мелкие ателектазы.
Нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться учащением дыхания, надежнее оценивать участие дыхательных мышц в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Обструкция достигает максимума в течение 1–2 дней, при улучшении в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция исчезает на 7–14 день. Осложнения (пневмоторакс, пневмония) редки. Дифференциальный диагноз с пневмонией (о пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме).
Вызывается чаще всего аденовирусами (3, 7 и 21 типа), поражающими мелкие бронхи (менее 1 мм в диаметре) и артериолы с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. В легких находят экссудат и характерные клетки (аденовирусная пневмония – J12.0). Исход процесса – участки склероза при сохранении воздушности дистрофичной легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Заболевание отличается крайней тяжестью – дыхательными расстройствами на фоне стойко высокой температуры, гипоксемии, гиперкапнии, цианоза. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, обычно асимметричных, крепитация на фоне удлиненного выдоха. В крови – повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На снимке: мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает 1–2 недели, часто требуя проведение ИВЛ.
При благоприятном исходе на 2–3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная симптоматика, но может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1–2 степени) без типичного синдрома МакЛеода; у таких больных в течение многих лет во время ОРВИ прослушиваются хрипы над зоной поражения.
Сохранение обструкции после нормализации температуры указывает на хронизацию процесса. Во втором периоде (3–4 недели) определяются хрипы, свистящий выдох; обструкция волнообразна, иногда напоминает приступ астмы. Уже через 6–8 нед. можно видеть формирование феномена сверхпрозрачного легкого. Диагноз несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно длительное (в течение 1 года) наблюдение за детьми после аденовирусного бронхита.
Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама не только способствуют избыточному лечению, полипрагмазии, но и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, ингаляций, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемые протоколы лечения включают необходимые и достаточные назначения. Отдельно приведены дополнительные средства, назначаемые при наличии особых показаний.
Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации, показаны:
1. обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 100 мл/кг/сут;
2. противовирусная терапия; при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток решается вопрос об антибиотиках;
3. противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1 -2 дня;
4. массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, кроме указанного выше, требует назначения макролидов в течение 7–10 дней. При наличии обструкции – аэрозоли в2-агонистов, детям старше 5 лет возможно назначение пролонгированных форм. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.