Зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пневмококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструктивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфицировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококками 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развиваются уже в 1–2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии изменить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пи-щи).
Бактериальные пневмонии (чаще пневмококковые) могут осложняться иммунокомплексным метапневмоническим плевритом. Отек легких (чаще 2 типа – шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона легочных полей. Его наиболее частая причина – избыточная инфузия жидкости (›50–80 мл/кг/сут), реже – инфекционно-токсический шок.
Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпенсация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при высокой температуре, кровоточивостью.
Прогноз даже нетяжелой пневмонии серьезен, без лечения ребенок астенизируется и нуждается в реабилитации, есть и риск хронизации. Своевременное лечение пневмонии антибиотиками, даже тяжелой, приводит к полному ее рассасыванию. На месте поражения остается усиление легочного рисунка (до 1 мес.), до 2 мес. – нарушение легочного кровотока. На КТ усиление легочного рисунка имеет вид кольцевидных теней, ошибочно принимаемых за полости абсцессов – они не требуют вмешательства. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут держаться до 3–4 мес., но и они рассасываются обычно полностью. Лишь у некоторых детей 0–3 лет в катамнезе на месте деструктивного процесса выявляется незначительное (I ст.), хотя и стойкое, снижение легочного кровотока без какой-либо клиники.
Перед назначением лечения у тяжелого больного при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов.
Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.
Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 мес. – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии.
При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16-членные (мидекамицин, джосамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс).
При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/м или, лучше, в/в введения: у детей до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений, у старших- ампициллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют аугментин в/в, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 39.
| Возраст, форма | Этиология | Стартовый препарат | Альтернатива |
|---|---|---|---|
| 1–6 мес., типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) | Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b | Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин/клавуланат или цефазолин + аминогликозид, ампициллин+оксациллин | В/в, в/м: цефалоспорин – II-III, ванкомицин, карбопенем |
| 1–6 мес., атипичная (с диффузными изменениями) | С. trachomatis, реже пневмоцисты, M. hominis, U. urealyticum | Внутрь: макролид | Внутрь: котримоксазол |
| 6 мес.–15 лет типичная неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме) | Пневмококк (+ Н. influenzae бескапсульный) | Амоксициллин. Азитромицин или др. макролид (при непереносимости лактамов) | Внутрь: амоксициллин/клавуланат, зиннат в/м, в/в: цефалоспорин - I-II |
| 6 мес.–15 лет атипичная (негомогенная тень) | М. pneumoniae, Chi. pneumoniae | Азитромицин, др. макролид. | Доксициклин (дети > 8 лет) |
| 6 мес.–15 лет осложненная (плеврит, деструкция) | Пневмококк, у детей до 5 лет. Н. influenzae типа b, редко стрептококк | В/м, в/в: ампициллин или цефазолин. До 5 лет: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим | В/в, в/м: цефалоспорин – III, ванкомицин |
Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами II-III поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная те-рапия, предпочтительно в/в. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях, и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т.ч. псевдомонадной этиологии, может быть использован ципрофлоксацин.
| Терапия до пневмонии | Вероятный возбудитель | Рекомендуемые препараты |
|---|---|---|
| Не проводилась | Пневмококк, микоплазма | Парентерально: пенициллин, ампициллин. Внутрь: макролид. |
| Пенициллин, ампициллин | Стафилококк, микоплазма | В/м, в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин. Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, макролид |
| Макролид | Гемофилюс, устойчивый пневмококк, | Внутрь, в/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон |
| Цефазолин, оксациллин, линкомицин | Е. coli, др. гр-отр. флора, резистентный стафилококк | В/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II-III поколений, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов |
| Аминогликозид | Пневмококк или гр. отр. флора, резистентный стафилококк | В/м, в/в: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбопенем цефипим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозид в высоких дозах* |
| Аминогликозид +цефалоспорин II-III | Резистентные гр. отр. флора или стафилококк | В/м, в/в: карбопенем, цефипим, ванкомицин, азтреонам, тиментин, аминогликозид в высоких дозах* |