В серозно-фибринозном выпоте содержится меньше 1000 в 1 мкл, примесь гноя сопровождается увеличением цитоза (митоза), в гнойном выпоте обычно более 5000 клеток в 1 мкл. Преобладание полинуклеаров типично для синпневмонического неспецифического плеврита (обычно на 1-й неделе), мононуклеаров – для метапневмонического или туберкулезного. По мазкам, окрашенным по Граму, в половине случаев можно определить возбудителя. Для богатого клетками выпота типично низкое содержание глюкозы (ниже 1,7 ммоль/л – 30 мг%) и повышение активности лактатдегидрогеназы (на 50% и более по сравнению с сывороточной). При плевритах, сопровождающих панкреатит, высока активность амилазы (500–30.000 Ед.).
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) у детей сопровождается тяжелым состоянием, выраженной одышкой до 60–80 в минуту, сильными колебаниями температуры; до 2–3°С в течение дня или стойкой высокой лихорадкой. Пораженная сторона грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. Данные перкуссии и аускультации совпадают с клиникой серозного плеврита, но более выражены. На больной стороне границы сердца определить не удаётся, так как сердечная тупость сливается с тупостью над легкими. Границы сердца смещаются в здоровую сторону. Тоны сердца значительно приглушены.
Выражена тахикардия; у маленьких детей отмечается эмбриокардия (сочетание тахикардии с маятникообразным ритмом сердечных сокращений). Под влиянием интоксикации и нарушений легочной гемодинамики увеличивается печень, а иногда и селезенка. В крови выявляются нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ резко увеличена – до 50–80 мм/час.
При диагнозе эмпиемы плевры удалять экссудат необходимо немедленно. Назначают диагностическую пункцию, которую производят иглой со шприцем на 20 мл. Наличие большого количества гноя и газа (свыше 300–500 мл) является показанием к дренированию плевральной полости трубкой с активной аспирацией гноя. Активный дренаж осуществляют до полной эвакуации гноя. При напряженном пневмотораксе необходима срочная декомпрессия – установка дренажа с подводным клапаном (по Бюлау), а при его неэффективности – с отсасыванием (начальное давление – 5–10 см Н2О, затем – в зависимости от расправления легкого). Во многих случаях при эффективной антибактериальной терапии удается вести больного консервативно, так что дренаж накладывают лишь при большом бронхоплевральном свище с быстрым накоплением гноя и воздуха. Густые гнойные наложения на плевре требуют повторных промываний, которые проводятся либо через вторую дренажную трубку, вводимую во второе межреберье, либо через катетер, введенный через единственный дренаж.
Более чем в 90% случаев у детей гнойный плеврит является следствием стафилококковой пневмонии. Стафилококковая пневмония, в силу особых вирулентных качеств возбудителя и его способности вырабатывать ферменты, протекает как деструктивный процесс в легком, за что получила название «стафилококковая деструкция». Прорыв абсцесса легкого в плевру сопровождается выходом гноя и воздуха. Это осложнение носит название пиопневмоторакса. В зависимости от того, остается ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прекращается (из-за закупорки бронха), различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Особую и наиболее тяжелую форму представляет собой напряженный пиопневмоторакс.
Напряженный пиопневмоторакс развивается в тех случаях, когда в бронхе, сообщающемся со вскрывшимся в плевральную полость абсцессом, образуется клапанный механизм. Роль клапана могут выполнять фибрин, слущенный эпителий, отечная слизистая оболочка концевого бронха. В полость плевры воздух попадает на вдохе через бронхиальный свищ, на выдохе клапан закрывается, и, таким образом, происходит быстрое накопление больших количеств воздуха в плевральной полости, что создает напряжение. Детям с напряженным клапанным пиопневмотораксом необходима экстренная помощь уже в терапевтическом отделении. Производят прокол грудной стенки толстой инъекционной иглой и переводят напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта несложная, но ответственная манипуляция спасает ребенку жизнь и позволяет в дальнейшем приступить к хирургическому лечению (дренированию плевральной полости) или к радикальной операции (удалению пораженного отдела легкого).
В основе лечения плеврита лежит терапия основного заболевания.
При сухом плеврите показана иммобилизация грудной клетки положением на больном боку и тугой повязкой. Обезболивающие (кодеин или промедол 1–2 дозы). При междолевом плеврите – антибиотики широкого спектра действия (защищенные пенициллины, макролиды) на 7–10 дней, нестероидные противовоспалительные на 3–5 дней.
Синпневмонический плеврит. Лечение антибиотиками как при тяжелой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, поскольку большинство препаратов хорошо проникает в полость плевры и накапливается в экссудате. При небольшом накоплении гноя после пункции и хорошем ответе на антибиотик достаточно 1–2 пункций. Показания к дренированию: симптомы сдавления легкого (крайне редко) и быстрое накопление экссудата после 1–2 пункций (неэффективность антибиотика). Дренаж снабжается под-водным клапаном в мерной бутыли, ежедневно отмечают количество экссудата по уровню жидкости; его удаляют после прекращения экссудации и нормализации температуры.
Замена антибиотика, назначенного до развития метапневмонического плеврита, оправдана лишь при прогрессировании пневмонии. При наличии признаков регресса пневмонических изменений и снижении лейкоцитоза оправдан переход на оральные средства. Противовоспалительные средства – нестероидные (ибупрофен, индометацин) сокращают лихорадочный период. Эффективны и ГК, но их стоит применять лишь при отсутствии признаков деструкции, которая может быть истолкована как результат их влияния.
Общеукрепляющая терапия сводится к пребыванию больного на свежем воздухе, полноценному витаминизированному питанию, УВЧ, диатермии, массажу, гимнастике, лечебной физкультуре.
Отдаленные последствия перенесённого плеврита могут выражаться межплевральными спайками, пневмосклерозом, бронхоэктазами, деформацией трудной клетки, сколиозом позвоночника, формированием хронического легочного сердца.
Нейротоксикоз
Токсикоз – это патологическое состояние, вызванное более или менее длительным отравлением или токсемией иного происхождения. Впервые токсикоз был описан при острых кишечных заболеваниях в 1826 г. Parish под названием cholera infantam, так как клиника его характеризовалась обезвоживанием и напоминала азиатскую холеру. В последующем при различных заболеваниях описывался токсикоз, протекающий без обезвоживания. Lavesque (1955) предложил для этой формы токсикоза термин «нейротоксикоз», поскольку при нем всегда имеют место изменения со стороны нервной системы. Таким образом, у детей раннего возраста токсикоз проявляется в двух клинических разновидностях: с обезвоживанием – кишечный токсикоз, и без обезвоживания – нейротоксикоз.
Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния, а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода.