В тех случаях, где при жизни нельзя бывает определить истинных размеров селезенки, распознавание сыпного тифа приходится делать только по поражению кожи, по быстрому развитию лихорадочного состояния, по особенностям дальнейшего течения и, наконец, по этиологии. Выше мы уже говорили, что во время эпидемии сыпного тифа встречаются иногда случаи, представляющие значительные уклонения от обыкновенной клинической картины этой болезни. Так, например, лихорадочное состояние может быть в высшей степени незначительно и развиться без предшествовавшего зноба; в других случаях поражение кожи недостаточно характеристично. При подобных обстоятельствах, чтобы разрешить сомнения, возникающие относительно распознавания, мы прибегаем к разбору дальнейшего хода болезни и к этиологическим условиям. Конечно, в местности, где нет эпидемии сыпного тифа, никто не определил бы этой болезни, если бы ему пришлось наблюдать больного, представляющего быстро развившееся лихорадочное состояние, начавшееся знобом, жгучий жар кожи, скоро наступившее тифозное состояние, увеличенную селезенку, ослабленную деятельность сердца, незначительный катарр слизистой оболочки дыхательных путей и пищеварительного аппарата, – без поражения кожи и таких местных страданий, которые бы могли объяснить перечисленные явления. Напротив того, в местности, где имеется эпидемия сыпного тифа, подобные случаи не без основания могут быть отнесены к сыпному тифу; впоследствии распознавание это может быть подтверждено шелушением кожицы, а в случае смерти и патолого-анатомическим исследованием. Конечно, случаи этого рода встречаются нечасто; мне приводилось наблюдать их в течении одновременных эпидемий сыпного тифа и возвратной горячки. С одной стороны, отсутствие поражения печени и характеристической перемежки в лихорадочном состоянии не позволяло допустить возвратного тифа, с другой же – быстрое развитие лихорадки и патолого-анатомические данные (отсутствие поражения пейеровых бляшек и уединенных железок) говорили против брюшного тифа. В то же время сильно выраженное тифозное состояние, жгучий жар и быстрое развитие лихорадки свидетельствовали в пользу сыпного тифа, который в то время встречался по преимуществу. Понятно, что такое распознавание остается все-таки сомнительным до тех пор, пока не подтвердится шелушением кожи или посмертным исследованием.
У нашего больного не может быть никаких сомнений относительно распознавания. Сыпь на коже, появившаяся рано и в значительном количестве, отсутствие ее на лице, быстро развившаяся лихорадка, начавшаяся знобом, наклонность к тифозному состоянию, которая выразилась уже в первые дни болезни, слабая деятельность сердца с самого начала, увеличенная селезенка и, наконец, поражение слизистых оболочек, – все существенные патологические явления сыпного тифа. Мы видели, что присутствие или отсутствие одного или нескольких из перечисленных нами явлений еще не достаточно для признания или отрицания сыпного тифа; совокупное же их существование дает нам право на положительное распознавание. Там же, где клинические признаки представляют более или менее значительные уклонения от обычной картины этой болезни, точное распознавание становится невозможным без надлежащей оценки этиологических моментов.
Периоды предвестников и incubationis в заразных болезнях вообще и в сыпном тифе в особенности. Большая часть болезней, развивающихся вслед за поступлением в тело той или другой специфической заразы, представляют в своем течении известный более или менее короткий период, в котором мы не наблюдаем еще резких и определенных патологических явлений, но в котором могут уже существовать более или менее значительные расстройства. Этот период маловыраженного состояния болезни известен под именем периода предвестников; продолжительность его в различных болезнях различна. В некоторых формах предвестники болезни бывают так легки, так незначительны, что чрезвычайно часто ускользают от внимания больных, считающих время своего заболевания со дня зноба. В других же патологических процессах больные за несколько дней, а иногда и недель до полного развития болезни чувствуют себя нехорошо. Нет никакого сомнения, что период предвестников существует во всех заразных болезнях; не всегда только он сознается больным, что чрезвычайно много зависит от личных особенностей субъекта и от большей или меньшей привычки его наблюдать за собою. У простолюдинов сыпной тиф в большинстве случаев начинается без всяких заметных для них предвестников; начало болезни сказывается сильным знобом у человека, чувствовавшего себя, по-видимому, совершенно хорошо. Люди же, привыкшие обращать более внимания на состояние своих отправлений, в большинстве случаев уже за несколько дней до появления зноба чувствуют себя нерасположенными, слабыми, раздражительными; является кашель; аппетит уменьшается, замечаются неправильности в отправлении кишок то в виде запоров, то в виде поносов; сон часто беспокоен. Иногда в этом периоде болезни мне приходилось наблюдать забывчивость, рассеянность и затруднение при умственных занятиях. Такое неопределенное ощущение нездоровья продолжается от нескольких дней до двух недель, прежде чем появится зноб и вполне разовьется лихорадочное состояние.