Теперь вы можете, конечно, поставить вопрос: да почему же в этом случае процесс достиг такого развития, и, может быть, предположите, что этот субъект в себе самом носил условия, вследствие которых был предрасположен к такому огромному развитию болезненного процесса. Но тут я позволю себе остановить вас и сказать, что вся вина этого лежит главным образом не в больном, а в условиях, вне его лежащих. Конечно, есть тут и его вина, ибо другие субъекты хворают и теперь далеко не так тяжело, но дело в том, что в самое последнее время, в этом именно месяце, подобная картина не представляет явления исключительного, а начинает наблюдаться и в других местах, и теперь, например, в Александровской городской барачной больнице стали попадаться случаи, совершенно аналогичные с нашим, и даже еще более тяжелые и по захвату громадного пространства (например, 240 см), и по количеству пораженных пейеровых бляшек, и по глубине этого поражения.
Нет сомнения, что именно настоящее время дает вам возможность получать такие редкие прежде тифы, а появление их во многих случаях дает вам право думать, что здесь главная роль принадлежит самой заразе и какой-либо перемене, в ней происходящей. И мы знаем, что в этом отношении действительно бывает значительная разница. Один год бляшек поражается немного и все периоды процесса протекают в них обычным путем; другой год также немного, но процесс протекает в них крайне злокачественно, так что уже на первой неделе вы можете встретиться с прободением, где вся масса новообразования и подлежащие ткани кишечной стенки омертвевают так быстро, что значительная часть захваченной пейеровой бляшки, или чаще вся солитарная фолликула, так сказать, проваливается, образуется большое отверстие, пропускающее иногда мизинец, и развивается на первой или второй неделе общий острейший перитонит, которого вы привыкли ждать обыкновенно на третьей неделе, когда очищающаяся язва может часто дать вам прободение, величиной обыкновенно с булавочную головку или менее, а далеко не такое огромное, как в первом случае, где дело доходит до некроза еще прежде образования струпа, давая прободение на 8-й, 9-й или 10-й день болезни.
Итак, вы видите, что в этом отношении год на год не приходится, представляя разнообразные анатомические картины. У нас, в Петербурге, за последние годы отсутствовала именно эта форма с большими и на огромном пространстве изменениями, хотя мы пережили эпидемии и с этими прободениями в начале второй недели, и с прободениями, так сказать, законными, т. е. на третьей неделе; не забудьте, наконец, что наблюдались и были описаны и такие эпидемии, где процесс распространялся до двенадцатиперстной кишки и даже до желудка, а с другой стороны, такие, где процесс шел вниз, на толстую кишку. В нашем случае, между прочим, были захвачены также и фолликулы толстой кишки. Вот все, что можно было сказать об изменениях кишечного канала. Идя дальше, я обращу ваше внимание прежде всего на мезентериальные железы, представляющиеся гиперемированными и опухшими, а некоторые из них оказываются гиперплазированными в весьма значительной степени, достигая величины голубиного яйца. Осматривая эти последние, вы невольно вспоминаете и те редкие, но бывавшие случаи брюшного тифа, где это поражение желез может играть весьма важную роль, когда ткань их, подвергаясь процессу некробиотического характера, может перейти в размягчение, и железа, лопаясь, ведет к развитию перитонита. Кроме этого, я должен указать на изменение лимфатических желез и других частей тела. Вы знаете, что в тяжелых формах брюшного тифа поражаются и лимфатические железы, далеко отстоящие от кишечного канала, как было и в нашем случае, где, в особенности паховые железы, представляют, как видите, большие и совершенно свежие изменения, а это обстоятельство вы должны всегда помнить, потому что оно наведет вас в некоторых случаях на весьма серьезные соображения, когда мы, например, будем беседовать о чумном тифе, под влиянием которого особенно поражаются эти железы.
Затем здесь существует значительное увеличение селезенки, обусловливаемое, по-видимому, задержкой большого количества крови в этом органе, так как пульпа очень легко выскабливается, и при микроскопическом исследовании вы, вероятно, убедитесь, что явление застоя, задержки крови играет здесь немаловажную роль, хотя, конечно, встретите и известную степень гиперплазии элементов. Следует помнить, что одной только гиперплазии было бы далеко недостаточно, чтобы дать такое увеличение, ибо вы можете встретить в других случаях резкую гиперплазию элементов вовсе без увеличения органа. Поэтому обойтись без участия застоя крови нельзя – все равно как бы вы ни смотрели на причины этого застоя, т. е. примете ли увеличение прилива или уменьшение отлива крови.