У больного в течение его жизни, сколько он запомнит, кроме приступа апоплексии, не было никаких еще других болезней. Апоплексия, поразившая больного 25 лет тому назад, внезапно, без всяких предвестников, вслед за продолжительным злоупотреблением спиртных напитков, сопровождалась полной потерей сознания, которая длилась около трех суток; по возвращении сознания больной заметил, что лишился способности владеть левой рукой и правой ногой и что левое верхнее веко совершенно закрывало глаз. Эти паралитические явления исчезали постепенно в течение нескольких месяцев и уменьшились настолько, что больной перестал замечать ослабление пораженных конечностей и только по временам жаловался после того на головные боли. С тех пор больной стал пить меньше, но совершенно оставил употребление водки только 3 года тому назад. Ревматизмом не страдал.
Разбор открытых исследованием фактов. Ознакомившись с фактами, представившимися нам при исследовании больного, мы ставим себе первой задачей научно сгруппировать их и затем сделать из них вывод, на основании которого можно было бы установить показания к содержанию и лечению больного, о котором идет речь. Прежде всего мы разберем резкие изменения в грудных органах больного.
Продольное увеличение пространства сердцевой тупости звука при постукивании. При исследовании больного найдено, что размеры пространства сердцевой тупости звука представлялись значительно увеличенными. Сердцевая тупость в продольном диаметре начиналась с III ребра, по левой пригрудинной линии и оканчивалась между VII и VIII ребром, следовательно, на два ребра ниже нормального; вместе с этим сердцевой толчок замечался не вправо от левой сосковой линии, между IV и V или V и VI ребром, а значительно левее от соска к подкрыльцовой линии, между VI и VII ребром, и притом ощущался в нескольких межреберных промежутках. Мы знаем, что размер пространства сердцевой тупости звука может увеличиваться от различных причин, например от накопления жидкости в полости околосердечной сумки; равным образом – от увеличения объема сердца, при расширении его полостей с гипертрофией их или атрофией и т. д. В настоящем случае одно обстоятельство говорит в пользу накопления жидкости в полости околосердечной сумки, именно: сердцевой толчок ощупывается между VI и VII ребром, между тем как постукивание показывает, что притупление звука распространяется еще ниже места сердцевого толчка на целое ребро. Большая часть авторов приписывает толчок удару о грудную стенку собственно верхушки сердца и считает поэтому место толчка обыкновенной нижней границей продольного размера сердца. В большинстве случаев действительно пространство сердцевой тупости звука оканчивается местом сердцевого толчка. При накоплениях же жидкости в полости околосердечной сумки замечается еще ниже места толчка, соответствующего верхушки сердца, притупление, соответствующее плоскости, занимаемой растянутой и увеличенной в объеме околосердечной сумкой. Это притупление звука, заходящее книзу за место сердцевого толчка, еще до сих пор приводится в лучших учебниках как один из важнейших признаков накопления жидкости в полости околосердечной сумки. По моим наблюдениям, однако, это несправедливо; в большей части случаев гипертрофии с расширением левого желудочка сердцевой толчок не соответствует собственно верхушке сердца; постукивание обыкновенно показывает здесь, что продольный размер сердца простирается несколько ниже места его толчка. Бывают случаи, что место сердцевого толчка находится между V и VI ребром, по сосковой линии, многие найдут, что продольный диаметр сердца не увеличен, а между тем постукивание положительно убеждает в том, что нижняя граница сердца оканчивается не между V и VI ребром, как показывает сердцевой толчок, а между VI и VII, причем нет никакого накопления жидкости в полости околосердечной сумки. Находя неоднократно, что пространство тупости сердца при гипертрофиях левого желудочка с расширением оканчивается часто, хотя и не всегда, ниже места сердцевого толчка, я пришел к тому убеждению, что для точного определения продольного размера сердца всегда должно руководствоваться постукиванием. Несоответственность между толчком и нижней границей сердца, определяемой постукиванием, зависит, вероятно, отчасти от различной степени наполнения и более или менее несовершенного опорожнения желудочков сердца; ибо, как я заметил, распространение тупого звука от места ощущаемого толчка сердца у одного и того же субъекта не бывает постоянно одинаковым. Итак, в исследуемом нами больном тупость, переходящая границу сердцевого толчка, не может служить доказательством скопища жидкости в околосердечной сумке, тем более что верхняя граница сердцевой тупости не находится выше нормальной, как это бывает при накоплении жидкости в околосердечной сумке. Кроме того, плоскость сердцевой тупости не представляет того характеристического треугольника, обращенного основанием книзу, который наблюдается при означенном наполнении.