Увеличение размера левого желудочка. На основании всего этого мы должны объяснить увеличение продольного размера сердцевой тупости у нашего больного увеличением размера левого желудочка. Мы знаем, что левый желудочек увеличивается в объеме вследствие расширения его полости, что может быть с утончением, а равно и с утолщением его стенок, и происходит вследствие одной только гипертрофии его мышечной ткани, без соответственного изменения полости. Если бы в данном случае увеличение объема левого желудочка состояло только в расширении его полости, то мы бы не заметили того ненормально усиленного толчка, какой представляется у нашего больного: толчок настолько силен, что потрясает грудную стенку на значительном пространстве, а это показывает, что увеличение левого желудочка произошло не вследствие одного только расширения его полости. Следует допустить, что мышечная ткань левого желудочка, в свою очередь, также гипертрофировалась; это вероятнее еще и потому, что здесь усиленный толчок – явление постоянное, а не временное; последнее могло бы быть и без гипертрофии мышечной ткани и обнаруживаться под влиянием возвышенной функции мышцы. В данном случае усиленный толчок был вчера и третьего дня и, вероятно, еще долго будет наблюдаем в дальнейшем течении болезни разбираемого нами больного. Если бы, однако, этого усиленного толчка и не было, то все-таки нельзя было бы отвергать гипертрофии мышечной ткани; гипертрофированное сердце может утомляться так же, как и всякий другой мускул; и тогда, под влиянием этого утомления, сокращения его могут сделаться столь слабыми, что толчок сердца будет едва ощутим, но понятно, что ослабление деятельности вследствие одного только утомления, без анатомических причин, не будет продолжительно. С другой же стороны, при расширении полости левого желудочка со значительным утончением его стенок могут появляться временно усиленные сокращения, выражающиеся усиленным толчком. Так как у нашего больного при увеличении размера сердца в продольном диаметре наблюдается более или менее постоянное усиление сердцевого толчка, то мы имеем право сказать, что здесь существует расширение полости левого желудочка с гипертрофией его стенок. В практическом отношении, однако, в высшей степени важно решить вопрос: насколько увеличение объема левого желудочка зависит от расширения его полости и насколько пропорционально его увеличению гипертрофирована мышечная его ткань? За отсутствием хороших инструментов, посредством которых можно было бы измерить и выразить цифрой степень силы левого желудочка в различных случаях, мы должны ограничиться в этом отношении простым сравнением между собой различных больных с гипертрофией левого желудочка. Сопоставив нашего больного с другими, представляющими гипертрофию левого желудочка с меньшей степенью расширения его полости, чем в данном случае, можно убедиться, что здесь сердцевой толчок хотя и усилен против нормального, но далеко не представляет такого усиления, какое встречается при других формах. Тогда нам станет понятна та несоответственность, которая поражает здесь опытного наблюдателя при сравнительном исследовании сердцевого толчка и увеличенного размера сердца; судя по величине размера, следовало бы ожидать, что мы найдем у нашего больного более сильный сердцевой толчок. Уже одно это дает нам право предположить, что размер сердца увеличен не столько вследствие гипертрофии сердцевой мышцы, сколько вследствие расширения одной из его полостей. Это подтверждается еще и состоянием пульса: пульсовая волна, как было найдено выше, невелика и легко исчезает при давлении.
Увеличение размера правого желудочка. Прежде чем отыскивать причину изменения полости и самой мышцы левого желудочка, мы должны объяснить увеличенный размер пространства сердцевой тупости звука в поперечном диаметре, который в данном случае простирается от левой сосковой линии до правой пригрудинной линии. Так как выше мы показали, что у нашего больного нет какого-либо скопища в полости околосердечной сумки, так как не открыто плевритического сращения по правой пригрудинной линии (при постукивании груди по правой пригрудинной линии, на границе пространства сердцевой тупости, при глубоких вздохах звук изменялся) и так как, наконец, нельзя допустить в данном случае существования опухоли в переднем межлегочном пространстве (mediastinum), то с высшей степенью вероятности можно приписать это удлинение поперечника пространства сердцевой тупости звука увеличению размера правого желудочка, которое может быть следствием расширения его полости с утончением или гипертрофией его стенки. Было бы крайне важно узнать, существует ли у нашего больного одно расширение желудочка или расширение с его гипертрофией и насколько расширение превосходит гипертрофию. Однако, к сожалению, мы не имеем достаточно надежных признаков для отличительного распознавания этих двух различных состояний правого желудочка. Из патологической анатомии мы знаем, что гипертрофия правого желудочка всегда идет рядом с расширением его полости, но это последнее состояние может быть более или менее значительно, что чрезвычайно важно для оценки данного случая. Усиленное ударение (accentuatio) на II тоне легочной артерии приводится многими за отличительный признак, по которому гипертрофия правого желудочка распознается от его расширения, но это имеет весьма ограниченное значение по следующим причинам: во-первых, ударение на II тоне легочной артерии может появляться без всякой гипертрофии правого желудочка, под влиянием только усиленной деятельности мышечной его ткани, и ударение может оставаться в продолжение нескольких недель и более, если только не устранится причина, возбуждающая усиленную деятельность правого желудочка; так, мы замечаем это в некоторых случаях страдания легочной паренхимы, при которых отток крови из легочной артерии затруднен, что еще не составляет неизбежного условия гипертрофии правого желудочка, в особенности если при этом питание тела недостаточно. Во-вторых, ударение на II тоне легочной артерии может происходить при растяжении правого желудочка под влиянием усилившегося препятствия к опорожнению легочной артерии и может продолжаться в течение более или менее долгого времени, смотря по препятствию. Наконец, в-третьих, ударение на II тоне легочной артерии может не быть и при гипертрофии правого желудочка, если его деятельность значительно ослабела временно или уменьшилось содержание крови в легочной артерии. Из этого видно, что для отличительного распознавания расширения правого желудочка от его гипертрофии мы должны прежде определить причину, которая могла произвести то или другое состояние. Так, если мы докажем продолжительное существование какого-либо препятствия к опорожнению легочной артерии или правого желудочка и если мы найдем возможным исключить все патологические процессы, ведущие к атрофии мышечной ткани, то, конечно, увеличение объема правого желудочка при хорошем состоянии питания тела вообще может быть объяснено скорее гипертрофией с расширением его, чем одним расширением, будет ли при этом усилено ударение на II тоне легочной артерии или нет. Нет основания предполагать у нашего больного существование долго продолжавшегося воспаления пластинок околосердечной сумки; но первичное жировое перерождение стенок правого желудочка при хроническом алкоголизме играет у нашего больного, как мы увидим впоследствии, немаловажную роль, тем не менее, однако, мы должны здесь допустить и мышечную гипертрофию. При выслушивании сердца мы не слыхали у его верхушки I тона, обусловливаемого захлопыванием двустворчатой и трехстворчатой заслоночек. Этот звук при выслушивании был слышен более вправо; влево же от сердцевого толчка слышался один только систолический шум, который, появляясь в этом месте одновременно с увеличением поперечника сердцевой тупости звука, объясняется неплотным смыканием (недостаточностью) двустворчатого клапана. Вследствие недостаточного смыкания двустворчатого клапана в систему аорты поступает при сокращении левого желудочка только часть крови, как при нормальных условиях; другая же часть должна возвращаться в левое предсердие, опорожнение которого затрудняется, что в свою очередь затрудняет опорожнение легочных вен, вследствие чего кровь должна задерживаться в легочных артериях и последовательно в правом желудочке. Деятельность последнего должна увеличиться, а продолжитель