Наблюдение больного. Назначением лечения и содержания больного не оканчивается еще задача практического врача; ему представляется затем другая задача, не менее важная и не менее легкая по выполнению, – это наблюдение больного и дальнейшее лечение. Эта задача тем труднее, что умение наблюдать приобретается путем не одного только знания, почерпаемого из книг, а путем сознательной научной опытности. Раз ознакомившись с настоящим состоянием больного и с его прошлым, мы строим гипотезу более или менее верную, смотря по случаю. Гипотеза эта становится основанием нашего лечения, и вместе с этим она обусловливает тот или другой план, который мы должны себе составить при наблюдении данного случая. Наблюдать без такого плана в высшей степени трудно. Человеческий организм до такой степени сложен, что ежедневное наблюдение за всеми возможными проявлениями его жизни – задача почти невыполнимая. Если мы вздумаем, например, у больного, страдающего расстройством кровообращения, ежедневно определять степень чувствительности кожи, степень силы его мышц, будем делать количественно химическое исследование испражнений, то при исследовании этих побочных в этом случае явлений в организме мы рискуем пренебречь главнейшими и более существенными явлениями в организме больного. Поэтому составление известного плана при дальнейшем наблюдении больного есть неизбежная необходимость. Не нужно, однако, забывать, что план этот строится на известной гипотезе, только более или менее вероятной, и так как дальнейшее наблюдение больного может служить к подтверждению или к разрушению этой гипотезы, то объективность наблюдателя, т. е. не исключительная его подчиненность раз принятой им гипотезе, составляет неизбежное условие для точного наблюдения. Врач, поставивший себе задачей следить за главнейшими расстройствами в организме больного, должен непременно по временам делать полное исследование больного, даже тех частей тела, которые не имеют очевидной связи с главной патологической формой. При таких повторяемых исследованиях не раз придется встретиться или с чем-либо новым, или с чем-либо старым, прежде не определенным по какой-либо причине. Так, например, ощупывая живот при первом исследовании больного, страдающего болезнью сердца, мы не находим никакой посторонней опухоли, и только при втором или третьем исследовании можем встретиться с каким-нибудь патологическим процессом, который, в свою очередь, может быть не без влияния на главное патологическое состояние у больного. Как часто приходится, например, не заметить подвижную почку, которую удается открыть иногда только при исследовании больного во второй или третий раз. Раньше открытая исследователем какая-либо механическая причина расстройства кровообращения может совершенно удовлетворить врача, объясняющего себе различные функциональные расстройства исследуемого им больного анатомическими изменениями или сосудов, или клапанов. Но зная, до какой степени течение этих органических болезней разнообразно при различных состояниях нервной системы, открытие такого факта, как подвижная почка, может принести значительную пользу больному, у которого предписанием соответствующих гигиенических мер ношения пояса мы можем устранить одну из значительных причин увеличившейся раздражительности нервной системы.
На этом основании можно поставить себе правилом повторять по временам полное исследование больного даже в случаях совершенно ясных.
Так как главнейшее расстройство у нашего больного состоит в расстройстве кровообращения, то эта система и должна обратить на себя главнейшее внимание наблюдателя. Из всего, что было сказано по поводу этого расстройства, мы могли убедиться, каким значительным колебаниям в отправлениях могут подвергаться как самое сердце, так и другие различные органы, находящиеся под более или менее значительным влиянием кровообращения. Раз убедившись в анатомической форме болезни, мы должны постоянно следить за теми компенсаторными изменениями в организме, которые обусловливают относительно хорошее состояние больного. У нашего больного деятельность сердца составляет главнейший предмет наблюдения. Надо следить поэтому за различной степенью возбудимости к движению сердца; отсюда вытекает неизбежное условие – ежедневно, неоднократно исследовать число сердечных сокращений по возможности при различных состояниях, например в покое, вслед за движением и пр. Затем необходимо исследование силы и места толчка, изменений размера пространства сердцевой тупости звука, изменений шумов и тонов сердца, которые могут усиливаться, ослабляться и исчезать, смотря по той или другой степени силы сердца. Прежде было уже говорено, какое важное значение для определения функции сердца могут иметь исчезание диастолического шума в аорте, замена его тоном и появление систолического шума у верхушки сердца. Число и свойство пульсовых волн, состояние артериальных стенок, число так называемых перепадений пульса, соответственность числа сокращений сердца с числом пульсовых волн, число и свойство дыхательных движений, выслушивание и постукивание грудной клетки должны быть предметами ежедневного наблюдения. Равным образом ежедневно должно справляться о состоянии размера, чувствительности печени, о большей или меньшей степени вздутости желудочно-кишечного канала, о большей или меньшей степени наполнения брюшной полости жидкостью. Колебания, замечаемые в отеке, появившемся в различных местах, количество выделяемой мочи, появление или исчезание в ней белка, фибринозных цилиндров, состояние органов пищеварения (аппетит, испражнение и т. д.), наконец, самочувствие больного (одышка, сердцебиение, кашель, сон и т. д.) – все это неизбежно должно быть предметом ежедневного, по крайней мере двукратного наблюдения, ибо на основании перемен, замеченных при таких наблюдениях, врач имеет возможность сознательно, смотря по показанию, делать те или другие изменения в назначенном прежде лечении и содержании больного. При таком только наблюдении мы имеем возможность заблаговременно принять те или другие меры, если разовьется какое-либо осложнение, более или менее влияющее на состояние больного.