Основным методом лечения первичного рака груди является операция (см. главу 7). Если у вас обнаружили инвазивный рак груди, врачи почти наверняка порекомендуют вам удалить опухоль. Есть два типа оперативных вмешательств: лампэктомия (удаляется только раковая опухоль) и мастэктомия (удаляется вся грудь). Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции груди (см. главу 8).
Также вам предстоит операция по удалению одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов – либо биопсия сторожевого узла, либо лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов.
При DCIS опухоль не затрагивает лимфатические узлы, поэтому удалять их не будут. Единственное исключение – если DCIS слишком большая и вам требуется мастэктомия (поскольку существует небольшой риск развития инвазивного рака). Тогда хирург во время операции удалит вам несколько лимфатических узлов.
Химиотерапия рекомендована при высоком риске развития метастазов в будущем или при уже имеющемся метастатическом раке. Как правило, ее назначают после оперативного вмешательства (адъювантная химиотерапия), но (подробнее мы поговорим об этом далее) хирург может порекомендовать пройти курс лечения перед операцией (неоадъювантная химиотерапия). Химиотерапевтические препараты убивают быстрорастущие клетки, например раковые, но они также действуют на некоторые здоровые клетки организма (см. главу 10).
При HER2-позитивном раке (иногда он обозначается как «HER2+/neu») вам порекомендуют препарат под названием «герцептин», который значительно улучшит прогноз развития заболевания. На момент написания данной книги герцептин применяют вместе с химиотерапией. Вам могут назначить и другие препараты, которые активны в отношении HER2+/ neu опухолей. При метастатической форме рака молочной железы также назначаются лекторства, которые прицельно действуют на рост опухолевых клеток (подробнее в главе 11).
Лучевая терапия назначается для снижения риска местного рецидива – когда опухоль вновь возникает в молочной железе, грудной стенке и лимфатических узлах (см. главу 12). Всем, кто подвергается лампэктомии, рекомендуют пройти сеансы лучевой терапии для облучения оставшейся ткани. Лучевая терапия также может потребоваться после выполнения мастэктомии или при метастазах в лимфатические узлы. Также она применяется для лечения симптомов метастатического рака груди и для облегчения боли.
Если опухоль чувствительна к эстрогену (ER-позитивный рак, обычно обозначается как ER+), вам назначат препараты для снижения уровня эстрогена в крови и уменьшения риска рецидива заболевания в будущем (см. главу 13). Если вы находитесь в пременопаузе, врач может использовать терапию, выключающую функцию яичников, тем самым еще больше снижая уровень эстрогена в крови.
Есть вероятность того, что диагноз «рак молочной железы» повергнет вас в ужас, а обилие информации о заболевании ошарашит и запутает. Мы знаем, каково это, – мы сами через это прошли. Когда вы начнете осознавать реальность происходящего, вопрос «сколько мне осталось?» может быть одним из первых, который вы решите задать своему доктору. В следующей главе мы расскажем, как врачи оценивают шансы на выживание при раке молочной железы и какие дополнительные методы лечения (помимо операции) могут вам потребоваться.
Глава 3.
Когда снимки молочных желез и результаты трепан-биопсии окажутся на руках у хирурга, доктор будет хорошо представлять себе, какое лечение необходимо подобрать именно в вашем случае. Однако дать более точную информацию (например, потребуется ли вам химиотерапия или каков прогноз заболевания) он сможет только после проведения операции. Из этой главы вы узнаете, почему врачи рекомендуют вам определенные варианты терапии и как оценивается исход заболевания после лечения.
Разбираемся в гистологическом заключении
Трепан-биопсия позволяет установить онкологический диагноз с первого взгляда, но не дает полной картины заболевания. После удаления опухоли и лимфатических узлов врач-патоморфолог тщательно изучит полученный материал. Результаты данного исследования помогут вашим лечащим врачам определиться с дальнейшим планом лечения. Бо́льшую часть информации вам сообщат в письменном виде. Патоморфолог может называть рак «опухолью». В типичном гистологическом заключении описываются следующие параметры.
В большинстве случаев размеры опухоли оказываются практически такими же, как на сканировании, но иногда истинный размер злокачественного образования может оказаться больше. Случается и так, что патоморфолог обнаруживает не один опухолевый очаг, а несколько. Такой рак называется «мультицентрическим» (очаги опухоли располагаются в нескольких участках молочной железы) или «мультифокальным» (опухолевые очаги расположены близко друг к другу, в одном участке). Если у вас обнаружилось несколько опухолевых очагов, то для определения прогноза заболевания будет учитываться только размер самого большого образования. Если врачи выявили у вас инвазивный рак груди, патоморфолог может обнаружить еще и неинвазивный рак. Однако для оценки прогноза заболевания учитывается только размер инвазивной опухоли.
Как правило, опухоль оказывается идентичной той, что была выявлена в ходе трепан-биопсии. Но иногда обнаруживаются и другие варианты злокачественного образования. Различные типы рака молочной железы представлены в главе 2.
Это показатель того, как быстро растут раковые клетки и насколько они отличаются от нормальных клеток грудной железы. Существует три степени инвазивного рака груди: первая степень представляет собой медленнорастущую опухоль, рак второй степени развивается быстрее предыдущего, третьей степени – еще быстрее. У DCIS также выделяют три степени злокачественности – низкую, среднюю и высокую, – которые показывают, как быстро растут опухолевые клетки и насколько DCIS близка к переходу в инвазивный рак.
Вместе с опухолью хирург также удаляет ободок нормальной ткани вокруг злокачественного образования, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток в последнем. Такой ободок называется «хирургический край» (подробнее описано здесь). В общей сложности различают шесть хирургических краев – по бокам опухоли (верхний, медиальный, нижний и латеральный), передний (между опухолью и кожей) и задний (между опухолью и грудной клеткой). В гистологическом заключении патоморфолог отметит наличие или отсутствие раковых клеток в хирургических краях. Если врач всё же обнаружит злокачественные клетки, то вам может потребоваться еще одна небольшая операция для удаления большей части ткани на пораженном участке.
Лимфоваскулярной инвазией называют процесс вторжения раковых клеток в соседние кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие такой инвазии подразумевает высокую вероятность распространения опухоли на лимфатические узлы или за их пределы.
Гормон – это химическое соединение, которое контролирует рост и развитие нормальных клеток. Гормональные рецепторы расположены на поверхности клеток и способны присоединять гормоны. В некоторых клетках опухолей молочной железы имеются рецепторы к гормону эстрогену и прогестерону, и развитие рака у пациента зависит от наличия данных гормонов. Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену, то такой рак называется ER-позитивным (ER+), если к прогестерону – PR-позитивным (PR+). Для выбора терапии крайне важно определить наличие рецепторов к эстрогену, поскольку лечение направлено на снижение уровня эстрогена в организме больного (см. главу 13). Если опухоль не имеет таких рецепторов, рак называют ER-негативным (ER–) или PR-негативным (PR–). При неинвазивном раке (DCIS), как правило, не определяют статус гормональных рецепторов, поскольку это не влияет на тактику лечения.