Для оценки прогноза заболевания используют несколько методов разной степени точности. Ни один способ не даст однозначного ответа на вопрос, вернется ли однажды рак. Но они, насколько это возможно, позволят врачу спрогнозировать вероятность рецидива.
Это быстрый и простой метод определения прогноза. Чтобы сделать предполагаемый прогноз, нужно знать размер опухоли, степень ее злокачественности и количество пораженных метастазами лимфатических узлов. Если NPI ниже 2,4 – прогноз отличный, если индекс находится в диапазоне 2,4–5,4 – прогноз умеренный, а при NPI выше 5,4 прогноз оценивается как плохой.
Определение стадии рака груди включает в себя два параметра: размер злокачественного образования и степень распространенности опухолевого процесса. Существует четыре стадии, каждая из которых подразделяется на несколько подстадий – от первой (небольшая опухоль, лимфатические узлы не затронуты, или в них имеются опухолевые клетки, но в минимальном количестве) до четвертой (метастатический рак молочной железы). Такая система классификации опухолей в основном используется в Америке, и недавно онкологи представили ее обновленный вариант, в котором учитывается статус гормональных рецепторов и HER2 статус. В Великобритании доктора могут пользоваться аналогичной классификацией по системе TNM (размер опухоли, количество пораженных лимфатических узлов и наличие метастазов).
Если вы хотите получить более подробную информацию на данную тему, изучите раздел «стадии рака молочной железы» на сайте, посвященном лечению рака груди: www.breastcancercare.org.uk/information-support/facing-breast-cancer/diagnosed-breast-cancer/diagnosis/breastcancer-stages.
Для более точной оценки прогноза заболевания ваш доктор применяет математическую модель. В Великобритании врачи пользуются онлайн-программой «PREDICT», а в США – «Adjuvant! Online». Обе программы разработаны на основе анализа исходов заболевания среди тысяч женщин и проверены на тысячах пациенток с раком молочной железы.
Программа «PREDICT», проанализировав характеристики опухоли, ваш возраст и то, как именно у вас выявили рак, рассчитывает пяти и десятилетнюю выживаемость пациента на основе следующих сценариев: хирургическое вмешательство (и лучевая терапия, если она потребуется), дополнительная гормональная терапия и дополнительная химиотерапия (с герцептином, если у вас рак HER2+).
Вы можете сами рассчитать прогноз заболевания на сайте www.predict.nhs.uk и посмотреть получившиеся результаты.
Целесообразность химиотерапии
Лишь одной трети пациенток с раком молочной железы назначается химиотерапия (см. главу 10). Ваш врач должен тщательно взвесить все преимущества (снижение вероятности развития метастазов и смерти) и риски (серьезные побочные эффекты, которые иногда могут быть постоянными, а в очень редких случаях – представлять угрозу для жизни пациента).
Сделав прогноз, доктора примут решение о целесообразности химиотерапии. В Великобритании врачи опираются на результаты программы «PREDICT». Допустим, программа оценила десятилетнюю выживаемость в 70% без дальнейшего лечения, в 80% – при назначении гормональной терапии и в 90% – при получении химиотерапии. Отказались бы вы от прохождения химиотерапии при таких шансах выжить? Большинство людей выберут химиотерапию, ведь она увеличивает шансы на выживание через десять лет с 80% до 90% – то есть улучшает прогноз на 10%. Если бы эти цифры составляли 96% и 97% соответственно, химиотерапия могла бы увеличить ваши шансы на десятилетнюю выживаемость только на 1%.
Согласно последним рекомендациям, химиотерапию следует назначать лишь тогда, когда польза от нее составляет 5% и более (при условии, что ваш организм сможет с ней справиться). Если польза от получения химиотерапии составляет менее 3%, врачи не станут предлагать вам данный вид лечения, поскольку он принесет вам больше вреда. Если польза варьируется от 3% до 5%, врачу труднее принять решение, так как эффективность применения химиотерапии представляется сомнительной. Исследования показали, что данная процедура бесполезна для пациентов с дольковым раком, – потому, вероятно, что опухоль растет медленно, и даже если по результатам «PREDICT» польза от получения химиотерапии составляет больше 5%, вам порекомендуют только гормональную терапию, применение которой, насколько нам известно, очень эффективно при борьбе с дольковым раком.
Ниже представлены несколько тестов, которые доктор предложит вам пройти, если польза от химиотерапии находится под вопросом или сомнительна.
Это белок – маркер скорости роста злокачественного новообразования, он обнаруживается в биоптате опухоли. Как правило, в системе НСЗ Великобритании он обычно не назначается больным[3], но иногда препарат используется в рамках клинических исследований или для того, чтобы помочь врачам решить вопрос о целесообразности назначения химиотерапии, когда преимущества от ее применения находятся под сомнением. При высоком показателе Ki67 (выше 10%) курс химиотерапии с большей вероятностью поможет побороть болезнь.
На сегодняшний день нам доступно несколько тестов, которые направлены на исследование образцов ткани опухоли молочной железы (после операции), например Oncotype Dx. Данный тест анализирует активность 21 гена и позволяет узнать, насколько хорошо опухоль отреагирует на химиотерапию, а также предсказывает вероятность рецидива заболевания. Пациенты, у которых польза от получения химиотерапии находится под вопросом, могут пройти тестирование Oncotype Dx бесплатно в рамках НСЗ. Тест рассчитывает показатель риска рецидива заболевания: низкий, средний или высокий. В результате крупного исследования под названием TAILORx было выявлено, что если показатель рецидива высокий, то пациенту необходимо провести курс химиотерапии. Если риск низкий или средний, химиотерапию назначать не следует, хотя важность индивидуальных факторов, например возраста, также учитывается. Если вы не подходите под категорию тех, кому тест Oncotype Dx предоставляется бесплатно, вы можете попросить своего врача заказать тест от вашего имени и оплатить его самостоятельно (приблизительная стоимость теста варьируется от 2000 до 3000 фунтов стерлингов).
Порой очень трудно смириться с диагнозом «рак груди», особенно когда вы знаете свой неблагоприятный прогноз. Одно дело просто читать о болезни, но как, ради всего святого, справиться с тем, что все эти ужасные вещи происходят с вами прямо сейчас? Вы, как и мы, можете испытывать гнев, вину и тоску, которые постепенно будут переходить в принятие реальности происходящего. Однако порой чувство тревоги и депрессия становятся просто невыносимыми. В следующей главе мы расскажем, как мы справились с данными проблемами.
Глава 4.
Все по-разному воспринимают известие о своем онкологическом заболевании. То, как отреагируете на диагноз вы, зависит от многих факторов: особенностей вашего характера, личных и семейных обстоятельств, степени распространенности рака, назначенной терапии и того, как вы привыкли воспринимать трудности (например, оптимист вы или пессимист).
Обычно первая реакция на слова врача «у вас рак» – шок и неверие в происходящее. (Не произошла ли ошибка – мои результаты анализов перепутали с чужими?) Затем нередко наступает период напряжения, когда вы крайне встревожены, подавлены или испытываете злость, а может, и все перечисленные чувства сразу. Эти реакции очень похожи на стадии переживания горя (отрицание, гнев, торг, депрессия и, наконец, принятие).
3
В России этот показатель обычно определяют по ОМС в ходе выполнения иммуногистохимического исследования.