«Может быть, я покажусь вам каким-то чудным, так простите: сейчас у меня происходит один важный конфликт, не имеющий к нам отношения, но поглощающий часть моего внимания».
«Простите, но придется вам пять минут подождать, пока я приду в себя. Я еще не отошел от тяжелой ситуации с предыдущими пациентами».
Все эти непрямые объяснения дают пациенту понять, что он не отвечает за ваше экзистенциальное состояние, и показывают, что к вам нельзя относиться как к машине. Такие косвенные объяснения похожи на высказывания, рисующие ваши отношения с пациентом в данный момент:
«Извините, что я не откровенен с вами, но пока еще я не чувствую к вам тепла».
«Вы все еще чужая для меня».
«Я пока только психиатр и еще не чувствую себя вашим психотерапевтом».
«Вы настолько пробуждаете во мне мужчину, что мне трудно ощущать себя вашим врачом».
Телесные переживания
Традиционно психиатрия обращала внимание на некоторые аспекты внутренней жизни терапевта. Самый очевидный из них — интеллектуальное понимание терапевтом переживаний пациента и того, что происходит между терапевтом и пациентом. Когда терапевт находит слова для описания действующей динамики, эти слова помогают ему сознательно построить заранее запланированные интерпретации. Так предполагалось. В последние годы становится все более привычным, что терапевт во время терапии делится с пациентом своими свободными ассоциациями, фантазиями, мечтами, подробно говорит о личных переживаниях, связанных с пациентом и только сейчас осознанных терапевтом в процессе общения. С распространением практики ко-терапии и использования консультанта рождаются все новые идеи о том, что может быть эффективным для пациента. При этом используются самые разные уровни.
Тем не менее, лишь немногие терапевты пользуются свободой рассказывать пациентам о переживаниях своего тела. Можно удивляться, насколько «по делу» у терапевта появляются тупые боли в кишечнике, онемение половины лица или тела, неожиданное желание чихнуть, пойти в туалет или, как это было у одного моего коллеги, шевеление мошонки — эти ценные для терапии явления, обычно скрываемые от пациентов. Мы ожидаем от пациента контакта с глубинами его личности, а сами остаемся на однообразном интеллектуальном уровне общения.
Наши телесные ощущения, когда мы их выражаем, так же сильно действуют на пациента, как и наши свободные ассоциации или фантазии. Нередко, начиная с телесного симптома, спонтанно переходим к свободным ассоциациям или важным инсайтам. Вчера, например, мы с одним стажером беседовали с пациенткой, которая училась на последних курсах на физико-химическом факультете. И через какое-то время я начал ощущать жжение в желудке. Поделившись этим переживанием, я тотчас же вспомнил, что в Окридже видел сотни похожих на пациентку ядерных физиков. Если бы я не обратил внимания на этот телесный симптом, наверное, не осознал бы того, что идентифицировал ее с этими людьми, и не заметил появления моего переноса.
Если вы начали чихать, можно сказать пациенту: «Что-то происходящее между нами заставляет меня чихать. Как вы думаете, что бы это могло быть?» Возможно, пациент тотчас же ответит: «А у меня последние десять минут сильно болит задница». Внезапно вы вдвоем начинаете переживать глубокое чувство вашей общности друг с другом.
(N + 1) — й терапевт
Психотерапия все больше становится самой заурядной вещью — чем-то вроде новой религии, и неудивительно, что пациенты переходят из церкви в церковь, от одного терапевта к другому. И многие наши пациенты используют нас, чтобы в очередной раз доказать себе, что психотерапия не помогает. Они приходят к нам уже с богатым опытом, подтверждающим это убеждение. Таково положение вещей.
Что можно с этим поделать, когда приходится быть (N + 1) — м терапевтом? Многие из нас, страдая манией величия, полагают, что наша техника и наши личные качества позволят справиться с проблемой и вылечить пациента. Но лучше заранее обезопасить себя от краха, к которому приводит этот бред, чтобы не страдать потом сердцебиениями и не вздыхать. Очевидна одна вещь: при первой встрече надо дотошно выяснять, как пациенты пытались ранее справиться со своими проблемами с помощью профессионалов и непрофессионалов. Сюда входит перечисление всех предыдущих психотерапевтов, список измен — сексуальных и психологических, всех групп общения и религиозных групп, всех прочитанных по теме книг. Такой обзор поможет вам представить, чего ожидать от пациента, который скорее всего будет воспроизводить те же игры, в результате которых он оказался в тупике вместе с предыдущим терапевтом, вынужден был покинуть его и пришел к вам.
Вторая тактика: необходимо с огромным подозрением еще в самом начале относиться к себе — прежде чем разовьется бред, что вы будете исключением в этом ряду неудач. Лучше всего, чтобы предотвратить развитие подобного бреда, пригласить предыдущего терапевта на первую встречу. Но еще лучше отослать пациента назад к своему предыдущему терапевту для разрешения проблемы негативного переноса, которая привела его к вам. В это сплетение стресса, тревоги и негативного переноса как раз и надо войти пациенту. Ваша поддержка может заставить его совершить это, и тогда вы окажетесь, во-первых, в прекрасных отношениях с предыдущим терапевтом и, во-вторых, вас не удастся поймать на крючок, что обыкновенно кончается еще одной неудачей.
Если пациент отказывается вернуться к предыдущему терапевту, а того не удается пригласить на первую встречу, хорошо пригласить кого-нибудь из прошлых терапевтов на вторую. Если и это невозможно или почему-нибудь нежелательно, надо пригласить консультанта, который фактически станет вашим ко-терапевтом, даже если больше и не появится на встречах. Им не обязательно должен быть кто-то опытный. Это может быть коллега или сравнительный новичок — даже непрофессионал, поскольку очень важно, чтобы кто-то во внешнем реальном мире свидетельствовал, что работа профессиональна.
Если почему-либо консультант не может прийти, стоит расширить фантазии, с которыми вам предстоит встретиться, и попросить пациента привести кого-нибудь из его реального мира. Лучше всего супруга, супругу, мать или отца, брата или сестру; если же они недоступны, в этом случае подойдет кто угодно из окружения — его подружка или ее парень, начальник, секретарша, ближайший друг. Когда на встрече присутствует кто-то из мира пациента (или вашего мира), это сильно снижает заботу о том, как отнесутся ко всему они. Они вторгаются в любую психотерапию, и эти они влияют отнюдь не только на пациента — и на вас. Мой бывший терапевт… мой бывший супервизор… мои коллеги… мои пациенты… — все толпятся рядом со мной, когда я открываюсь перед новым пациентом и становлюсь ранимым.
Видео — еще один ко-терапевт
Видеоаппаратура может использоваться для многих целей. Меня больше всего интересует использование видео в качестве консультанта для семьи. Мне нравится также, что видеозапись может быть моим консультантом. Она входит в систему терапевтической семьи. Но я также пользуюсь и видеокамерой как средством терапевтической манипуляции. Я получаю от нее обратную связь, чтобы объективнее относиться к собственной субъективности. Раньше говорили, что человек должен быть объективным, то есть отдаленным и холодным, но это для меня совершенно неприемлемо. Или можно быть субъективным — слабым, неполноценным и малоэффективным. Над обоими этими крайностями возвышается возможность объективно относиться к своей субъективности, в чем нам и помогают видеосредства.
Не стоит преуменьшать их возможностей. Видеокамера (в качестве ко-терапевта) помогает не превращаться в заботливую мамашу для пациента. Она дает возможность диссоциировать, служит для контакта с реальностью, что позволяет вам расслабиться и играть, вместо того чтобы зацикливаться на своих реакциях или искать нужные мысли.
Поскольку одна из задач психотерапии — быть местом и временем для метаобщения, видеозапись может выполнять и эту функцию. Еще более ценно, что она помогает приостановить метаобщение вне терапии, благодаря чему люди прекращают растворяться, убегая в свои собственные мысли. Вместо этого они приносят свои тревоги на следующую встречу с психотерапевтом. Его кабинет с видеокамерой может стать приглашением: «Давайте обсудим то, что происходит, остановимся и поглядим вокруг».