Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание головы вперед (10–15°). Для формирования наклона головы вперед можно подложить под затылок подушку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне небольшого сгибания ее вперед приводит к «замыканию» за счет натяжения связочного аппарата верхних шейных двигательных сегментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигаемое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По достижении преднапряжения в конце выдоха пациента он проводит манипуляционный толчок, который представляет собой мелкоамплитудное, кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом направлении.
Исследование грудного отдела позвоночника (предложенное А. А. Барвинченко, 1992)
Исследование грудного отдела позвоночника проводится в различных позициях. Ориентировочным, но весьма информативным тестом является исследование так называемой «дыхательной волны». Пациент при этом лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туловищем исследуемого, который делает несколько глубоких дыхательных движений.
Врач при этом может увидеть место ограничения движений в сегменте, которое возникает во время вдоха или выдоха, что указывает на направление функциональной «блокады» (рис. 429).
Кроме того, визуально можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать, сравнивая движения в грудной клетке с двух сторон. Следует отметить, что блокады в ребрах могут выявляться на вдохе или выдохе.
Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника проводится преимущественно в положении исследуемого сидя. В этом положении пациент выполняет активные наклоны кпереди (рис. 430),
кзади (рис. 431),
вращательные движения (рис. 432)
и боковые наклоны (рис. 433).
Для исследования пассивных движений в сагиттальной плоскости пациент закладывает свои руки в «замок» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти больного, поднимает их, исследуя движения в позвоночно-двигательных сегментах при разгибании (рис. 434), или опускает, изучая пассивное сгибание (рис. 435), другой рукой пальпирует межостистые промежутки сверху вниз, определяя наличие подвижности между остистыми отростками.
Пассивные движения во вращении исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище, захватив противоположное плечо рукой, пропущенной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение туловища пациента вокруг вертикальной оси проводится движением туловища врача. Важным условием является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон кпереди, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Пальцами другой руки врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков (рис. 436). При пальпации остистых отростков врач отмечает уменьшение объема движения в блокированном сегменте в начале движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) — в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной под руками пациента. Своим туловищем врач производит небольшие толчковые движения, наклоняя туловище пациента в противоположную сторону. Другой рукой он проводит пальпацию двух смежных остистых отростков, определяя подвижность между ними (рис. 437).
Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах проводится в тех же позициях врача и пациента, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует в проекции ребернопоперечных суставов, находящихся примерно на 3–3,5 см в стороне от остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач проводит пассивное движение туловища пациента. При этом вначале делается наклон кзади, затем вращение в противоположную сторону от исследуемого сустава и наконец наклон кпереди. В момент выполнения движения врач должен ощутить некоторую подвижность головки ребра (рис. 438, 439, 440).