Определение подвижности ребер можно проводить в положении пациента сидя или лежа. При этом исследуемый закладывает одну руку себе за голову, а врач, стоя сзади, пропускает свою руку в отверстие, созданное рукой пациента, и удерживает его за локоть. Больной совершает глубокие дыхательные движения, во время которых врач поднимает и опускает его локоть. Причем локоть поднимается во время вдоха (рис. 441, 442), а опускается во время выдоха (рис. 443).
Другой рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения подвижности между ребрами, которое может возникать на вдохе или выдохе.
Приемы мобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника (предложенные С. В. Кругляковым, 1997)
Мобилизация ребер с выполнением непосредственного усилия межреберных мышц (рис. 444), используемая при показаниях для проведения мобилизации 2—12-го ребер.
Прием показан при уменьшении экскурсии грудной клетки. Такое состояние может сопровождаться острыми и хроническими болями в области позвоночника и грудины, часто связанными с дыханием. При проведении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро (возрастной остеопороз!).
Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо подложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Основание своей ладони (зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема.
Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глубоко и медленно вдохнуть. В процессе этого вдоха он удерживает зафиксированное ребро (3–5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц-агонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выбранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием повторяется 5-10 раз.
Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры (рис. 445), используемая при выявлении гипомобильности ребер, снижении дыхательной экскурсии грудной клетки. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, обычно они связаны с дыханием. Такие боли могут распространяться вдоль ребер до грудины или быть только локальными. При пальпации можно выявить ирритационные зоны в области 10—12-го ребер.
Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нога его, расположенная внизу (нижняя), немного согнута, а стопа ноги, лежащей вверху (верхней) помещается в подколенную ямку нижней ноги, причем колено и 2/3 бедра верхней ноги свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента, лицом к лицу. Он помещает одну свою руку на одноименный плечевой сустав пациента, а ладонь другой руки — на область выбранного ребра, причем средний или указательный пальцы плотно прижаты вдоль этого ребра и захватывают плашмя его угол.
Заняв исходное положение, врач помогает пациенту развернуть плечевой сустав от себя, а таз к себе таким образом, чтобы возникшее натяжение тканей концентрировалось бы в области выбранного ребра. Плечевой сустав фиксируется неподвижно в этом положении одноименной рукой врача, при этом он ощущает возможную границу свободного движения выбранного ребра. Отметив эту границу, врач предлагает больному медленно и глубоко вдохнуть, одновременно оказывая небольшое давление торсом против сопротивления приложенной к ребру руки, и перевести взгляд в сторону давления. Эта фаза изометрического напряжения длится около 10 секунд. Затем пациенту предлагается медленно и глубоко выдохнуть, одновременно расслабиться и перевести взгляд на себя. В наступившей фазе релаксации (примерно 10 секунд) врач оказывает адекватное наступающему мышечному расслаблению давление рукой, приложенной к выбранному ребру в передненижнем (вентро-каудальном) направлении. Прием можно повторить 5–7 раз.