Если же у пациента имеется ограничение разгибания (наклона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего колена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вышележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть корпуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достижении преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента, против фиксирующего колена, относительно которого толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогично проводится прием, если в сегменте выявлена гипомобильность в направлении ротации, только колено правой ног» устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента.
Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его проведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными. И наконец, корректное выполнение приема делает контакт колена с позвоночником безболезненным для пациента (в крайнем случае, допустимо использовать в качестве прокладки тонкую губку).
Прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту, используемая при сегментарной гипомобильности (функциональная «блокада») нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в сегменте. Возникающий на этом фоне болевой синдром (острый или хронический) локализуется в области позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.
При возникновении опоясывающих болей, а также их иррадиации в паховую область, пальпацией можно выявить ирригационные зоны в области позвонков D8-D12.
Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудно-поясничном переходе А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) комбинаций движений:
1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента следует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.
2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.
3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флексия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону. Причем если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхностей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в последнем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента.
Предположим, что врач, исходя из конкретной ситуации, проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента (рис. 460).
В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участка воздействия. Он сгибает вышележащую ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до грудной клетки больного, что приведет к сгибанию нижнегрудного отдела позвоночника. Степень такого сгибания и контролируется (визуально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбранном сегменте. Затем, с целью правильной укладки пациента, он вытягивает на себя его нижележащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и поворачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой палец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажимают снизу на боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента.