Пальпацию делают вначале в положении больной сидя или стоя, при этом ощупывают обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками. Затем пальпируют одной рукой в положении больной лежа. Это позволяет легче нашупывать новообразование над твердой грудной стенкой и определить его подвижность, чем в положении стоя. Поверхность и связь новообразования с окружающими тканями лучше всего удается определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и ее фасции проверяют при сокращенной мышце, для чего руку больной отводят до 60 градусов, тогда мышца натягивается и сокращается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Техника общего обследования. Обследование живота является трудным и требует опыта и большой чувствительности в кончиках пальцев. В отличие от других частей тела, особенно конечностей, функциональные расстройства в этой области не удается распознать не только прямо, но и с помощью дополнительных методов — они диагностируются приблизительно или не диагностируются вообще.
Следует постоянно помнить, что заболевания живота могут иметь не только органическое, но и функциональное происхождение. Их удается проследить на протяжении многих лет. Но больные с функциональными расстройствами могут иметь и органическое заболевание. При физикальном обследовании можно установить степень тяжести заболевания и в большинстве случаев оценить необходимость срочного лечения. Однако для такой оценки требуется определенный опыт. Даже опытные врачи не избавлены от возможных ошибок.
Для постановки диагноза абдоминального заболевания большое значение имеет анамнез. Так как дополнительные методы исследования имеют относительную диагностическую ценность, к окончательному решению можно прийти, учитывая данные анамнеза и результаты физикального обследования.
Анамнез рекомендуется собирать в определенной последовательности, расспрашивая больных и получая ответы в следующем порядке: «Что? Где? Когда? Почему?»
Что? Этим вопросом выясняется характер боли, что позволяет сделать заключение о ее происхождении. Жжение исходит из слизистой оболочки, которая воспалена или имеет дефект. Оно обусловлено реакцией окружающих тканей. Поражение только слизистой не вызывает боли. Ощущение давления в виде переполнения или вздутия, которое может доходить до тупой боли, вызвано, как правило, растяжением глубоких слоев стенки органов.
Схватки, которые могут усиливаться до колики и, в крайнем случае, походить на родовые (непроходимость тонкой кишки), являются проявлением сокращения гладкой мускулатуры полого органа, стремящейся преодолеть препятствие.
Сверлящая боль, напротив, указывает на воспалительное заболевание в наружных слоях стенки органа и серозной оболочке или на их прорастание раковой опухолью с переходом на париетальную брюшину.
Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта или повышения давления в полом органе. Она прекращается после рвоты, если причина находилась в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, и не проходит, если была обусловлена повышенным давлением в желчных путях или высоким внутричерепным давлением.
Когда? Некоторые абдоминальные заболевания имеют отчетливую временную зависимость. Эта временная схема может оказаться ведущей в диагностике, причем различают:
• Периодическую боль. Периодичность может растягиваться на целый год(сезонная боль) или занимать сутки (часовой график). При дневном ритме в большинстве случаев удается установить зависимость от приема пищи (например, язва двенадцатиперстной кишки — уменьшение боли после приема пищи; абдоминальная ангина — усиление боли после приема пищи).
• Эпизодическую боль. Симптомы возникают в виде приступов, не упорядоченных во времени. Настоящая периодичность отсутствует. Приступ бывает короткий, но болезнь продолжительная (например, холецистохолангиопатия).
• Постоянную боль. Она бывает непрерывной, волнообразной или нарастающей по интенсивности и не прекращающейся ни на один день (например, инфильтративный рак).
• Беспорядочную боль. Продолжительность и характер боли меняются, часто она связана с эмоциональным напряжением (например, возбудимая ободочная кишка).