Мне бы хотелось, чтобы эта книга рассматривалась как начало конструктивной беседы с родителями и физическими терапевтами. Для родителей существенно иметь возможность спросить физического терапевта, подходит ли то или иное решение их ребенку. По этой причине в книге я попыталась описать и интерпретировать особенности детей, не злоупотребляя терминами и специальной лексикой.
Представленное оборудование для облегчения движений и корригирующие вспомогательные приспособления должны рассматриваться лишь как одна из множества возможностей помочь ребенку. Надеюсь, что мои коллеги, сталкиваясь с различными проблемами детей – своих пациентов, найдут в этой книге новые идеи и способы возможных действий.
Я хорошо понимаю, что существуют иные подходы к исследованию и терапии таких нарушений, и представляю эту книгу как мой сегодняшний способ действия. Я была бы очень рада и благодарна, если бы другие мои коллеги сделали бы то же, что и я, и мы все, а также (и прежде всего) дети с нарушениями могли бы извлечь пользу из множества имеющихся подходов к терапии и уходу за такими детьми.
Я очень благодарна родителям своих пациентов за разрешение опубликовать приведенные в книге фотографии.
Также хочу выразить благодарность всем участникам процесса подбора специального оборудования и вспомогательных приспособлений за совместный труд, так как только благодаря ему я смогла написать эту книгу.
В заключение хочу поблагодарить коллег из рейнского неврологического центра Бонна, которые поддерживали меня во время нашей совместной работы. Особенно благодарна я нашему руководителю, профессору д-ру Шлаку, создавшему нам условия для столь креативной работы с детьми. Я благодарю издателя, г-жу Ингеборг Либенштунд, за внимательное редакционное сопровождение, и издательство Pflaum за хорошую скоординированную работу.
Ренате Хольц
Двигательные нарушения церебральной природы: как помочь ребенку?
Нарушения движения, связанные с повреждением центральной нервной системы (двигательные нарушения церебральной природы), хоть и неизлечимы, но всё же подвержены благоприятному воздействию терапии. Правильные терапевтические занятия, ведущиеся к тому же с раннего возраста, способствуют наиболее благоприятному развитию ребенка. Для проведения таких занятий родители должны получать от физических терапевтов индивидуальные рекомендации.
Терапевтическое воздействие должно быть ориентировано на повседневную жизнь ребенка.[2] Мы проводим его в функциональных ситуациях, когда ребенок играет, самостоятельно ест или когда мы его кормим, одеваем и т.п.
Если мы выяснили, что именно мешает ребенку совершать движения, или в чем причина того, что он совершает неправильные (патологические) движения, или что блокирует его движения, то сможем индивидуально подобрать подходящие оборудование или вспомогательные приспособления, которые дадут ребенку возможность как можно чаще проявлять собственную активность.
Важнейшая цель использования вспомогательных приспособлений и специального оборудования – удовлетворение желания ребенка двигаться самостоятельно; значит, эти средства должны облегчать движения, а не препятствовать им.
Нужно думать и о физической нагрузке, выпадающей на долю родителей ребенка со специальными потребностями. Любое оборудование должно быть простым и удобным; также необходимо, чтобы ребенок со своим вспомогательным приспособлением был интегрирован в повседневную жизнь родителей и семьи в целом.
Для правильного и терапевтически целенаправленного использования таких приспособлений нужны точные знания – и об их устройстве и возможностях, и о двигательных нарушениях, связанных с повреждением центральной нервной системы. Сказанное относится ко всем нейрофизиологическим методам терапии[3] .
Основные формы церебрального паралича: особенности терапии и использования вспомогательных приспособлений
Детский церебральный паралич – понятие, объединяющее множество видов двигательных нарушений. Церебральный паралич возникает из-за повреждения или нарушения развития головного мозга, произошедшего в период внутриутробного развития или в раннем возрасте. В зависимости от локализации поражения головного мозга различают спастические, атаксические и дискинетические формы церебрального паралича.
У детей со спастикой в большей или меньшей степени проявляется повышенный мышечный тонус (гипертонус). Мышцы их напряжены сильнее, чем требуется; это затрудняет движение. При спастичности все движения требуют от ребенка значительных усилий.
ПРИМЕР. Когда такие дети тянутся за игрушкой, у них одновременно и очень сильно напрягаются и сгибатели, и разгибатели верхних конечностей.
Повышение мышечного тонуса ограничивает движения ребенка вплоть до общей неспособности двигаться.
Координированное протекание движений становится невозможным из-за чрезмерного подавляющего (ингибиторного) контроля за движением[4]. Координация движений, т.е. гармоничное взаимодействие различных групп мышц, затруднена (см. пример выше). Селективные изолированные движения тоже невозможны, так как объем движения беспрепятственно распространяется на другие мышечные области[5] .
Каждое движение и каждая поза ребенка подвергаются влиянию патологических реакций, которые в этом случае никак не тормозятся. Это всегда приводит к ограниченному шаблонному набору движений ребенка именно потому, что такие дети не могут изменять мышечный тонус в зависимости от двигательных потребностей. Поэтому ребенок не может освоить нормальные движения и нормальные положения тела. Намеренное напряжение, высокая концентрация внимания, сильное эмоциональное напряжение ребенка повышают тонус мышц – и спастичноть, таким образом, усиливается. В такой ситуации произвольные движения ребенка уже не развиваются самостоятельно – точно координированные, основанные на равновесии реакции (выпрямительные, реакции опоры и равновесия) не могут вырабатываться без терапевтического воздействия.
Среди форм спастических двигательных нарушений различают:
У детей со спастическим гемипарезом проблемы отмечаются только с одной стороны тела, т.е. нарушены, скажем, движения левых руки и ноги. Селективные движения верхней конечности и кисти и нижней конечности и стопы практически невозможны из-за спастики и недостаточности выпрямительных реакций на стороне гемипареза.
К двигательным нарушениям добавляются сенсорные, т.е. нарушения чувствительности. Паретичная рука не может приблизиться к здоровой, поэтому ребенок не может освоить противопоставление здоровой руки паретичной. Из-за этого и здоровая рука не получает достаточного опыта, а позднее принимает на себя большую часть нагрузки и быстрее устает.[6]
2
Т.е. терапия должна проводиться с учетом потребностей ребенка, связанных с его ежедневной активностью: одеванием, раздеванием, мытьем, едой, пользованием туалетом; продуктивной деятельностью, например, приготовлением пищи.
3
Имеются в виду нейроразвивающие методики физической терапии; самая известная из них—концепция Бобат.
4
В общем виде контроль за произвольными движениями включает два параллельных процесса —управление необходимыми для достижения цели движениями и торможение избыточной и ненужной двигательной активности. Кроме этого, ни одно нормальное произвольное движение не возможно без постоянной «подстройки» за счет механизмов обратной связи и так называемой «связи вперед», т. е. механизмов предсказания движения.
5
Т. е. в движении участвуют не только те группы мышц, которые необходимы для достижения его цели, но и мышцы, активность которых должна была бы тормозиться ингибиторным контролем за движением.
6
Чтобы научиться захватывать мяч среднего размера или крупную игрушку, нужны действия обеих рук. При этом адекватное развитие движений одной руки происходит только совместно с другой. В случае гемипареза «здоровая рука» вначале не получает необходимого для адекватного развития движений двигательного и сенсорного опыта, а в дальнейшем вынуждена компенсировать недостаточную двигательную активность паретичной руки.