Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.
Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов — не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.
Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.
У этого пациента есть факторы риска органических заболеваний: возраст старше 50, курение, рак желудка у отца. Есть тревожные симптомы: похудание, боль возникла впервые в жизни всего 2 месяца назад.
Назначаем обследование: клинический и биохимический анализ крови, гастроскопию, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на антиген хеликобактера.
В клиническом анализе крови гемоглобин снижен до 110 г/л (должен быть выше 130), СОЭ повышена до 30 мм/ч. В биохимическом анализе резко повышен маркер воспаления С-реактивный белок до 80 мг/л (выше 5 мг/л возникает подозрение на системное воспаление), фермент амилаза, маркер панкреатита, повышен в 2,5 раза, незначительно повышены печеночные ферменты. Анализ кала на хеликобактер положителен. При гастроскопии 3 язвы выходного (пилорического) отдела желудка от 1 до 2 см в диаметре, глубокие, одна из них покрыта гематином, что указывает на состоявшееся кровотечение. Из язв взята биопсия. При УЗИ стенка пилорического отдела желудка утолщена, увеличена головка поджелудочной железы, вокруг них множественные увеличенные лимфоузлы.
В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых — язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный — проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош — боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв — воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.
2.3. Гастрит или функциональные нарушения?
У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе — функциональная диспепсия — гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин — от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».