Он пишет: «Непосредственная задача Национального проекта “Здоровье” — поднять российское здравоохранение, сделать его приемлемым для народа. Декларируемые цели — уменьшить заболеваемость, смертность, инвалидизацию, увеличить рождаемость, среднюю продолжительность жизни путем модернизации здравоохранения… Меня и моих коллег поражают способы решения основных задач, стоящих перед нами.
Чтобы наши люди болели меньше, оказывается, по мнению наших чиновников, нет проблем! Нужно сделать медицинскую помощь малодоступной. Путем централизации здравоохранения на российских территориях, сокращения врачебных ставок, выдавливания узких специалистов, сокращения и закрытия отделений, введения талонной системы, системы предварительной записи, формирования очередей на плановую госпитализацию, очередей на прием к врачу, стимулирования обращения граждан в платные медицинские центры, к знахарям, гадалкам. Иными словами, чем больше затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений, тем меньшее число случаев попадет в статистику. Давайте представим себе деревню с народонаселением в 10 человек и чтобы до ближайшего врача было 200 км. По российским меркам — пустяки. Так вот, регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких вот деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят. В том числе и весь мир.
Как снизить первичную инвалидизацию и смертность? Сделать и это, оказывается, элементарно. Бюро МСЭ работает по квотам, выдаваемым свыше. Это понятно, так как каждая группа инвалидности должна быть финансово подтверждена. Мы уменьшаем количество квот, например на 50%, ужесточаем показания к выходу на инвалидность, и через год можно смело докладывать Президенту РФ о том, что вследствие проводимого Национального проекта “Здоровье” количество инвалидов в России уменьшилось вдвое.
Здоровье каждого конкретного человека не интересует систему ОМС — таково мое убеждение. Понятие “реальный больной” в ОМС заменено понятием “больной среднестатистический”, который в хирургическом отделении районной больницы, например, должен пролежать в среднем не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год и на его лечение должно быть затрачено не более 68 руб. в сутки. Длительное лечение отдельных тяжелых больных должно быть компенсировано за счет сокращения сроков лечения остальных пациентов, ибо не оплачивается ОМС. Система ОМС оставляет в России видимость бесплатного лечения, прописанного Конституцией РФ, предоставляет пациенту некий суррогат из списка медицинских услуг, гарантированных государством в порядке общей очереди. Лечение в стационаре — только по минимуму за счет государства, амбулаторное лечение — это лечение за свой счет. Именно поэтому стационарная помощь объявлена пережитком проклятого социалистического прошлого и подлежит частичному уничтожению до установленных федеральных нормативов.
Давно хочется задать вопрос, а какую роль выполняют в ОМС страховые медицинские компании? СМК — это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая — посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за “долю малую”. И настолько эта доля мала, что на рынке страхования медицинских услуг идет жесткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК — контролирующая. Контроль за “качеством” лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинской документации, а если быть более точным — это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ в виде штрафных санкций. Функции СМК — функции паразитов.
Государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. А можно ли востребованные койки сделать невостребованными? Не можно, а нужно!.. Пример: по плану хирургическое отделение МУЗ “Красавинская районная больница № 1” за год на 18 койках должны пролечить 570 человек при среднем пребывании больного на койке 10 дней. Это то же самое количество больных, которых раньше, до сокращений, отделение пролечивало на 30 койках. От сокращений отделений количество больных не уменьшается. Поэтому организаторы здравоохранения заставляют работать уже сокращенные отделения более интенсивно, уменьшая показатель среднего пребывания больного на койке на единицы, при этом план на пролеченных больных увеличивается в арифметической прогрессии. На практике, 10 койко-дней для хирургического отделения районной больницы означают, что отделение захлебывается в потоке реальных, а не “среднестатистических” больных, персонал сбивается с ног, часть больных откровенно не долечивается, развертываются нелегальные приставные койки, а план, если выполняется, то с трудом. Невыполнение плана на пролеченных больных означает, что отделение не заработало себе денег на зарплату и подлежит сокращению. При показателе 9 койко-дней и ниже план становится космическим и невыполнимым при любом количестве коек.
Фокус в том, что организаторы здравоохранения, сокращая коечную сеть, задают оставшимся койкам такой режим работы, что чисто физически такой план эти койки выполнить не могут. Самое ужасное то, что делается это осознанно, умышленно, что в результате подобного планирования отделения и больницы заведомо попадают в финансовую яму, а организаторы здравоохранения при этом получают научное обоснование дальнейшего сокращения коек… Способов посадить больницу в финансовую яму много. Если закон о доплатах до МРОТ не профинансирован, а необходимость доплат работникам до минимума возлагается на внутренние резервы больницы, которых нет, больница в финансовой яме. Если врач в отделении один и на период трудового отпуска ему замены нет, отделение на период отпуска закрывается, и план на пролеченных больных нужно выполнить за 10,5 месяца. А если врач уехал на очередную учебу, то план должен быть выполнен за 9,5 месяца… Мировой финансовый кризис все упростил. Например, наш Департамент здравоохранения вынужден просто объявить, что снижен муниципальный заказ, и в больницах летят койки, штаты, персонал, зарплата без всякого объяснения причин.
В здравоохранении на сокращенных койках устроена погоня за количеством, и на этом фоне заявления руководителей государства о необходимости повышения качества медицинского обслуживания кажутся полным бредом.
В здравоохранении должна быть профилактическая направленность. Но как это выражается в системе ОМС? Врач работает, получая зарплату по объемам. Принцип: “сколько принял — столько получил, но не выше нормы, установленной муниципальным заказом”. Поэтому в системе ОМС врач заинтересован в росте заболеваемости. Какая профилактика?..
Государство сажает все здравоохранение на объемы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объемы чрезмерны, что нужно искать пути для их уменьшения, т. е. для дальнейшего сокращения коечной сети и разгона узких специалистов и персонала. Один из предлагаемых путей — организация во всех больницах приемно-диагностических отделений, где поступившие больные в течение 6-12 часов (?!) проходят полное обследование, по итогам которого будет приниматься решение о тактике дальнейшего лечения. Проблема в том, что диагностические койки не финансируются ни ОМС, ни бюджетом, они вообще висят в воздухе. Мысль обслужить 30-40% пациентов за счет внутренних резервов больницы, которых нет, очень здравая.
Существует мнение, что система ОМС спасла отечественное здравоохранение в 90-е годы. Чушь! Отечественное здравоохранение спасли кадры. И даже сейчас, если где-то что-то в муниципальном здравоохранении (а особенно на периферии) еще работает, то это работает не система ОМС, это дорабатывают свой срок кадры, оставшиеся в здравоохранении с советских времен. И когда эти люди уйдут, Национальный проект “Здоровье” тут же издаст громкий неприличный звук, напоминающий фальшиво сыгранную на пионерском горне джазовую композицию» [17].
Обратимся к рассуждениям влиятельных специалистов, разрабатывающих доктрины реформ. Ректор Российской академии народного хозяйства и госслужбы при Президенте РФ В. Мау изложил свои представления о том, как надо вести модернизацию здравоохранения в России [3]. Статья принципиально важная по трем причинам.