Симуляторы обеспечивают безопасный контекст для обучения. Пилоты, с которыми я разговаривал, говорят, что симулятор выглядит и ощущается как настоящая кабина, и они испытывают страх, когда что-то идет не так. Но ошибки в симуляторе не приводят к крушению самолета. Это делает его отличной средой для размышлений о том, что пошло не так, чтобы отточить навыки, необходимые для безопасной перевозки сотен пассажиров в реальных полетах. Эти же особенности делают симулятор отличным инструментом для исследований. Несмотря на то, что случайное назначение уставших пилотов на реальные рейсы с реальными пассажирами никогда не будет этичным, эксперименты в симуляторе вполне допустимы.
К своему удивлению, Фоуши обнаружил, что команды, которые провели вместе несколько дней в полетах (усталые команды), показали лучшие результаты, чем хорошо отдохнувшие команды. Как и ожидалось, усталые люди совершили больше ошибок, чем их хорошо отдохнувшие коллеги, но поскольку они провели время, работая вместе в течение нескольких полетов, они совершили меньше ошибок как команда. Очевидно, они смогли хорошо сработаться, улавливая и исправляя ошибки друг друга на протяжении всего полета, что позволило избежать серьезных казусов. Уставшие пилоты, по сути, превратились в хорошую команду после нескольких дней совместной работы. В отличие от них, хорошо отдохнувшие пилоты, незнакомые друг с другом, работали не так слаженно.
Это неожиданное открытие о важности командной работы в кабине пилота помогло революцию в пассажирских авиаперевозках под названием "управление ресурсами экипажа" (CRM), которая отчасти объясняет исключительную безопасность пассажирских авиаперевозок сегодня. Эта впечатляющая работа - один из многих примеров того, что я называю наукой о неудаче.
Исследования экипажей расцвели в 1980-х годах, в том числе работа Дж. Ричарда Хэкмена, профессора психологии из Гарварда, который изучал взаимодействие пилотов, вторых пилотов и штурманов на гражданских и военных самолетах, чтобы понять, что общего у эффективных команд. Его исследования экипажей привлекли внимание Люциана Липа. Увидев параллель между работой экипажей самолетов с высокими ставками и работой клиницистов в больницах, Люциан снял трубку и спросил, не согласится ли Ричард помочь ему в исследовании лекарственных ошибок. Не имея времени на этот проект, Ричард предложил мне, его аспиранту, поработать вместо него. Так я и оказался сгорбленным над своими результатами, охваченным беспокойством.
Я надеялся на основе исследования авиации добавить еще один небольшой вывод в литературу по эффективности командной работы. Вопрос исследования был прост: Приводит ли улучшение командной работы в больнице к уменьшению количества ошибок? Идея заключалась в том, чтобы повторить результаты авиационных исследований в новом контексте. И что, если это не будет большим открытием? Будучи начинающим аспирантом, я не пытался поджечь мир, а просто выполнял требования программы. Простое, не вызывающее удивления открытие было бы как нельзя кстати.
Небольшая группа медсестер в течение шести месяцев выполняла тяжелую работу по отслеживанию количества ошибок в отделениях больницы, беседуя с врачами и медсестрами и просматривая карты пациентов несколько раз в неделю. Все, что мне нужно было сделать, - это распространить опросник для оценки командной работы в этих же отделениях в первый месяц шестимесячного исследования. Затем мне оставалось терпеливо ждать, пока соберут данные об ошибках, чтобы сравнить два набора данных - , соединив мои командные показатели с данными об ошибках, собранными за все шесть месяцев. У меня был готовый "диагностический опросник команды" Хакмана , чтобы начать измерять эффективность команды. Работая с врачами и медсестрами исследовательской группы, я изменил формулировку, включив в нее множество пунктов для оценки различных аспектов командной работы, таких как "Члены этого отделения очень заботятся о нем и работают вместе, чтобы сделать его одним из лучших в больнице" и "Члены этого отделения делятся друг с другом своими специальными знаниями и опытом", или негативно сформулированный пункт "Некоторые люди в этом отделении не несут свою долю общей рабочей нагрузки". Варианты ответов варьировались от категорического согласия до категорического несогласия. Для оценки качества командной работы я вычислил средние значения индивидуальных ответов на эти пункты, которые затем снова усреднил, чтобы вычислить баллы для каждой команды. Было возвращено 55 % всех розданных мною анкет, и данные показали значительные различия между командами. Некоторые команды оказались более эффективными, чем другие. Пока все хорошо.