Те же иерархические отношения наблюдаются и в операционных. Медсестра Джейн знала, как решить проблему. Она принесла набор для трахеостомии. Следовало ли ей говорить громче? Достаточно ли она постаралась? Это самый неверный способ оценивать ошибку, допущенную в критических ситуациях. Напомним, что бортинженер Менденхолл заплатил за свое молчание жизнью. Проблема была не в отсутствии старательности или мотивации, а в том, что система не учитывала ограничения человеческой психологии.
Теперь давайте сравним точки зрения от первого и от третьего лица. Врачам больницы рядом с деревней Норт-Мэрстон действительно могло казаться, что произошел «редчайший случай». В конце концов, они не понимали, что провели долгие восемь минут в тщетных попытках ввести трубку в трахею. Они считали, что потратили на интубацию ничтожное время. Их субъективное восприятие времени изменилось под влиянием паники. Для врачей проблема была в пациентке. Она умерла быстрее, чем должна была, по их экспертной оценке. Поскольку расследование не проводилось, откуда медикам было знать, что они могли действовать эффективнее?
Почти то же самое наблюдалось и в случае с рейсом United Airlines 173. Когда Дил пришел через несколько дней в орегонскую больницу, чтобы поговорить с Макбрумом, тот сообщил следователю, что запасы топлива истощились «невероятно быстро». Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.
Дил и его команда потрудились дважды проверить данные «черного ящика». Они определили запас топлива на борту в момент, когда самолет перешел на полет в зоне ожидания, выяснили, сколько топлива расходуют DC-8 в среднем, узнали, сколько топлива было потрачено до момента аварии. Цифры сходились. Самолет расходовал топливо ничуть не быстрее, чем можно было ожидать. Утечка была не в баках, а в восприятии времени Макбрума.
Лишь по итогам расследования, проведенного третьими лицами, правда вышла наружу. В здравоохранении никто не осознал настоящую проблему, потому, что с точки зрения самих врачей, проблемы не было. Таков один из замкнутых циклов, откладывающих решение проблемы до бесконечности: когда люди не изучают совершенные ошибки, они порой не осознают, что ошиблись (даже если подозревают это).
Опубликованный в июне 1970 г. отчет о катастрофе United Airlines 173, подготовленный Дилом и его коллегами, стал важной вехой в истории авиации. На 30-й странице сухим языком официальных отчетов были сформулированы рекомендации: «Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов воздушного транспорта с инструкцией предписать прикрепленным к ним операторам гарантировать внедрение принципов рационального управления ресурсами на уровне экипажей воздушных кораблей с особым упором на преимущества привлечения к принятию решений других членов экипажа (для командиров) и тренировки уверенности в себе (для других членов экипажа)».
Через несколько недель НАСА провело конференцию, чтобы рассказать о преимуществах новой учебной программы «Управление ресурсами экипажа». Упор делался на коммуникацию. Вторых пилотов учили всегда сохранять уверенность в себе. Мнемоническое правило, используемое в авиации для воспитания в членах экипажа уверенности в себе, носит название P. A. C. E.: Probe, Alert, Challenge, Emergency – Проверка, Оповещение, Побуждение, Чрезвычайная Ситуация[8]. Командиров, которых годами воспринимали в качестве непререкаемых авторитетов, теперь учили прислушиваться, воспринимать сигналы тревоги и прояснять неопределенности. Проблема восприятия времени решилась структурированием распределения обязанностей.
Были расширены и улучшены уже существовавшие карты контрольной проверки (чек-листы). С одной стороны, чек-листы составляются для того, чтобы ничего не упустить в сложной ситуации. С другой, они уменьшают иерархические различия. Когда командир и второй пилот разговаривают, настраиваются друг на друга, выполняя проверки по чек-листу, между ними открываются коммуникационные каналы. Повышается вероятность того, что второй пилот в аварийной ситуации заговорит с командиром. Это решает еще и так называемую «проблему активации».
8
Можно представить, как этот принцип применялся бы в медицине. Вот что медсестра Джейн могла сказать, если бы она использовала данный подход во время операции Илэйн Бромили:
ПРОВЕРКА – «Доктор, какие варианты вы рассматриваете на случай, если мы не сможем вставить трубку?»
ОПОВЕЩЕНИЕ – «Доктор, уровень кислорода 40 %, он продолжает падать, трубка не входит, может, применим трахеостомию?»
ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».
ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».