Сегодня в Virginia Mason по каналам «Безопасность пациента» проходит до тысячи оповещений в месяц. Согласно отчету Министерства здравоохранения США, эти сигналы помогли выявить скрытые ошибки во всех медицинских услугах, от назначения лекарств до ухода. «После того как фармацевт и медсестра неверно интерпретировали неразборчиво написанный рецепт, что привело к причинению вреда пациенту, медицинский центр разработал пошаговый протокол, исключающий вероятность подобных ошибок», – сказано в отчете.
Другой сигнал касался медицинских браслетов: «После того как только что госпитализированный пациент получил браслет с цветовым кодом “не реанимировать”, вместо браслета с кодом, указывающим на лекарственную аллергию (по причине дальтонизма медсестры), медицинский центр стал добавлять на браслеты текст».
В 2002 г., когда Каплан возглавил Virginia Mason, эта больница была одной из лучших в Вашингтоне. В 2013 г. она превратилась в одну из наиболее безопасных больниц в мире. В том же году Virginia Mason получила премию «Выдающаяся больница» за достигнутые результаты и награду за лучшее обращение с пациентами, а влиятельная некоммерческая организация The Leapfrog Group восьмой раз подряд признала ее больницей года. После внедрения нового подхода страховые выплаты Virginia Mason уменьшились на 74 % [64].
Этот успех – не редчайший случай и не счастливая случайность, а метод. Правильно внедренная культура обучения на ошибках улучшила результаты больниц по всему миру. Скажем, после введения политики открытости и обнародования информации об ошибках количество исков к клинике Мичиганского университета упало с 262 в августе 2001 г. до 83 в 2007 г. [65]. Число обвинений в преступной халатности, которые предъявляются сотрудникам клиники Иллинойсского университета, через два года после появления системы информирования об ошибках стало меньше в два раза [66].
На примере больницы Virginia Mason мы узнаем важнейшую истину: обучение на ошибках состоит из двух компонентов. Первый – это система. Ошибки можно рассматривать как разрыв между тем, на что мы надеемся, и тем, что происходит на самом деле. Передовые организации всегда стараются сократить этот разрыв, но для этого нужно создать систему, позволяющую превратить ошибки в возможность обучения. Система может со временем меняться: многие эксперты уже пробуют методы, которые, как они надеются, превзойдут производственную систему Toyota. Однако основной структурой всякой системы являются механизмы, направляющие обучение и саморегулирование. И введение оповещения об ошибках само по себе не панацея. Даже идеально продуманная система не будет работать, если профессионалы не делятся информацией, которая позволяет такой системе функционировать. В Virginia Mason персонал поначалу не посылал оповещений. Работники больницы боялись обвинений и потери репутации так сильно, что утаивали информацию об ошибках. Механизмы, позволяющие учиться на ошибках, во многих аспектах бесполезны, если об этих ошибках не говорят. И только когда образ мысли организации изменился, система стала приносить великолепные результаты.
Вернемся на секунду к науке. Наука обладает саморегулирующейся структурой. Делая проверяемые предсказания, ученые могут осознать, что их теория неверна, и у них возникнет побуждение создать новую теорию. Если бы ученое сообщество игнорировало неудобную информацию, не доверяло ей или скрывало ее, оно ничего не достигло бы.
Таким образом, наука – не только метод, это еще и образ мысли. В лучших своих проявлениях она движима неугомонностью, интеллектуальным азартом, готовностью столкнуться с неудачей и не закрывать глаза на важную информацию, даже если та противоречит важным для ученого выводам. Наука – образ мысли и метод одновременно.
В здравоохранении научный подход, позволяющий учиться на ошибках, давным-давно применяется при создании новых лекарств, когда используется клиническое исследование и другие методы. Опыт Virginia Mason показывает, что точно так же можно и нужно подходить к сложной проблеме медицинских услуг, оказываемых реальными людьми, работающими в большой системе. Этот подход следовало внедрить в здравоохранении давным-давно, и тот факт, что никто этим не озаботился, во многом объясняет, почему предотвратимые ошибки убивают больше людей, чем автомобильные аварии.
Вот что пишет об этом Питер Проновост, профессор медицины Университета Джонса Хопкинса и главный врач Центра инноваций и качественной заботы о пациенте: «Фундаментальная проблема качества американской медицины в том, что мы так и не смогли превратить оказание медицинских услуг в науку. Мы находим генетические отклонения, мы находим методы лечения, но будут ли все эти открытия применены к конкретному пациенту – зависит только от нас… Пока что это катастрофа. Вот почему медицина вредит стольким людям» [67].