При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).
Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.
Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.
Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.
В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.
________________________________________________________________
Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.
Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.
При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.
Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.
Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.
Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:
– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);
– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;
– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.
Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).