Таким образом, чтобы ответить на вопрос о причинах более частой невротизации первых или вторых детей в семье, следует учесть разнообразные, каждый раз индивидуально значимые патогенные факторы, обусловленные прежде всего отношением родителей к детям.
Глава 2
СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В общепринятом значении это - анамнез их жизни, раскрываемый посредством стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из 500 пунктов.
Антенатальные патогенные факторы. Проанализируем данные, полученные у 218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в нервно-психическом отношении /4/. До наступления беременности семейная обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более часто, чем в норме (рПеринатальные патогенные факторы. Роды в большинстве случаев наступают в срок. Преждевременные и поздние (на 2 нед. и больше) роды встречаются в 32%; преждевременные - в 19%, поздние - в 13%. Преждевременные роды достоверно чаще наблюдаются среди нежеланных детей. У каждой второй женщины при родах отмечается выраженная слабость родовой деятельности и возникает необходимость в ее искусственной стимуляции.
Отсутствие крика при рождении фиксируется у 21% мальчиков и 9% девочек. Как правило, это связано с общей слабостью, "усталостью" новорожденного, являющейся откликом на патологию родовой деятельности у матери.
Различное по продолжительности отсутствие крика у новорожденного, как и патология родов в целом, наблюдается чаще у матерей, находящихся во время беременности в состоянии эмоционального стресса (соответственно рПостнатальные патогенные факторы. Грудное вскармливание достаточно продолжительное и составляет в среднем 6 мес. Проблемы грудного вскармливания, если они есть, чаще представлены при неврозе страха.
Эмоциональный стресс у матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а возрастает, выявляясь у 82% матерей. В норме он достоверно менее выражен. В ряде случаев стресс возникает после родов, явившихся сверхсильным психогенным раздражителем, и проявляется заторможенностью матери, что препятствует своевременным эмоциональным и речевым контактам с ребенком. Ведущая причина стресса в каждой второй семье - конфликтные отношения с мужем. Если он не хотел ребенка, то пока еще неофициальный разрыв супружеских отношений особенно тяжело сказывается на нервном состоянии матери. Грудной ребенок легко перенимает беспокойство матери, отвечая срыгиваниями, криком, беспокойным сном и сниженным аппетитом. В максимальной мере стресс представлен у матерей детей с неврозом страха.
Достаточно часто встречается и беспокойство матери в отношениях с детьми. При неврозах у детей оно достоверно чаще, чем в норме, особенно в отношении дочерей (рНевропатия. В настоящем она квалифицируется как аномалия нервно-психического развития, этиологически связанная либо с генетическим фактором, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде (Ковалев В. В., 1979). В основе невропатии лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции (Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Гарбузов В. И. и др., 1977), и в последующем она имеет корреляцию с неврозами (Лебедев С. В., 1979).
В генезе невропатии определенную роль играют переживания матери во время беременности.
Невропатия в наших наблюдениях расценивается как общая нервная ослабленность конституционально-антенатального плана. Можно выделить следующие ее признаки:
- повышенная нервная чувствительность в виде склонности к проявлению аффекта, эмоциональных расстройств и беспокойства;
- нервная ослабленность в виде общей невыносливости, легкой утомляемости в условиях повышенной нервно-психической нагрузки, а также при шуме, духоте, ярком свете;
- нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно глубокий; затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне (отказ от него в 2-3 года);
- вегетососудистая дистония в результате дисфункции высших вегетативных центров. Проявляется артериальной гипотензией, плохим самочувствием при колебаниях барометрического давления, сосудистыми спазмами (головными болями), спазмами слизистых (ложным крупом, бронхиальной астмой, рвотами), а также повышенной потливостью, ознобами, сердцебиениями и неустойчивостью пульса;
- соматическая ослабленность вследствие снижения реактивности организма и его защитных иммунных сил. Проявляется частыми заболеваниями типа ОРВИ, хроническими тонзиллитами, трахеитами и бронхитами с астматическим компонентом, замедленным выздоровлением и длительным субфебрилитетом. Здесь же следует отметить частое появление грыж (особенно пупочной и паховой) и аденоидов;
- диатезы (экссудативно-катаральный, лимфатический и нервно-артритический) как проявления нарушенного обмена веществ и аллергии. У этих детей наблюдаются пониженное питание, бледность или повышенная масса тела, пастозность. В грудном возрасте типичны опрелости и зуд, в дальнейшем - аллергические реакции типа крапивницы и ангионевротического отека Квинке. Возможен переход экссудативно-катарального диатеза в нейродермит в условиях повышенной нервной нагрузки. Типична ферментативная недостаточность как следствие общего нарушения обмена веществ. Ввиду ограниченного выделения пищеварительных соков и пониженной массы тела количество физиологически усваиваемой пищи невелико и аппетит, в целом, снижен. Только в подростковом возрасте аппетит постепенно выравнивается, но сохраняется лабильная реакция желудочно-кишечного тракта (легкость возникновения тошноты и рвоты);
- психомоторные, конституционально обусловленные нарушения типа энуреза, тиков и заикания. Они часто сменяют друг друга, что лишний раз заостряет внимание на лежащей в их основе невропатии.
На рентгенограмме черепа выявляется подчеркнутый сосудистый рисунок; на ЭЭГ - общие, нерезко выраженные диффузные изменения.
Невропатия встречается у 56% детей, больных неврозами (у мальчиков 60%, у девочек - 50%); достоверно чаще, чем в норме (рРезидуальная церебральная органическая недостаточность. Данный термин используется для обозначения патологии, имевшей место антенатально, перинатально и в первые 2 года жизни: антенатально и перинатально - как последствия частичной отслойки плаценты, выраженной недоношенности, асфиксии в родах и внутричерепной травмы; постнатально - это сепсис, церебральные осложнения инфекций, тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга. Для определения органически обусловленной нервности, возникающей позже, употребляется конкретный термин вроде "остаточные явления менингита". В целом, резидуальная патология встречается у 8,5% детей с неврозами, без заметных различий по полу. Резидуальная патология и невропатия не связаны между собой и, скорее, представляют взаимоисключающие понятия. Однако они могут сочетаться, обычно на фоне недоношенности и наличия нескольких психомоторных расстройств одновременно.
Значение резидуальной церебральной патологии при неврозах состоит в дополнении их клинической картины церебрастеническим синдромом и более выраженным спектром поведенческих нарушений, главным образом повышенной возбудимостью и гиперактивностью. Вместе с тем отсутствуют расторможенность и агрессивность, которые наряду с отсутствием чувства вины представили бы клиническую картину психопатоподобно измененного поведения.
В отличие от невропатии, на которую оказывает существенное влияние стресс матери во время беременности, при резидуальной органической патологии достоверно значимой оказывается нежеланность появления ребенка. О беременности узнают случайно, не следят за ней и нередко пытаются прервать ее. Риск органических повреждений также более высокий у позднородящих женщин.
Дизонтогенез. Общие закономерности психического дизонтогенеза раскрыты В. В. Ковалевым в рамках разрабатываемой им эволюционно-динамической концепции детской психиатрии (Ковалев В. В., 1981). Дизонтогенез может затрагивать разнообразные стороны развития, в том числе половое созревание (Лебединская К. С., 1973). Моделями дисгармонического психического развития являются невропатии и патологические развития личности - аномалии психического развития, в основе которых лежит дизонтогенез эмоционально-волевой сферы (Лебединский В. В., 1985). Проявления психического дизонтогенеза по типу дисгармонии формирования личности и парциальной задержки развития относятся к факторам психического риска первого порядка и встречаются у 30% городской популяции детей (Ковалев В. В., Козловская Г. В., 1980).