Проблема "быть" как проблема существования и как проблема "быть человеком" имеет своей противоположностью проблему "не быть" как проблему единства "я", проявляемую страхом "не быть вообще" - "быть ничем" (при неврозе страха), "не быть собой" - в виде страха изменения "я" (при неврозе навязчивых состояний), страхом "быть никем" (при истерическом неврозе) и быть "не тем" (при неврастении).
Дальнейшее развитие внутреннего конфликта проявляется проблемой согласования двух в своей основе целостных аспектов существования - "быть собой" и "быть среди других". Проблема согласования заостряется одновременно существующим, но противоположно направленным страхом "быть только собой" и "быть только другим", что выражает личностный диссонанс, отсутствие внутреннего единства, неразрешимую борьбу противоположностей, состояние внутренней неустойчивости и беспокойства. Противоречивость внутренней позиции больных неврозами отражается лабильностью их самооценки, когда завышенный уровень притязаний сопровождается неверием в свои силы и возможности. Невозможность удовлетворения значимых потребностей, как и восприятие себя непринятым, неодобряемым и неценимым, т. е. не соответствующим представлениям окружающих, неспособным оправдать их требования и надежды, приводит к появлению у детей тревоги по поводу самого факта их существования, ощущению своей никчемности и ненужности, т. е. к рудиментарным идеям самоуничижения.
Травмирующее осознание отличий от сверстников и аффективно переживаемое отклонение представлений о самом себе ведут к усилению тревожной переработки опыта и неуверенности в себе в виде частых сомнений и опасений, тревожного предчувствия неудачи, излишней осторожности и нерешительности в общении, т. е. к развитию тормозимых черт характера. Неприятие невротически измененного ребенка сверстниками ранит его самолюбие и заставляет избегать естественного круга общения. В то же время он не может найти удовлетворяющего его общения дома. Так у него появляется чувство одиночества, порождающее, в свою очередь, индивидуализм, как реакцию на непонимание со стороны окружающих. Индивидуализм, как противоположность коллективизму, создает препятствия в последующей социальной адаптации, когда такие дети, по словам одной из матерей, должны "переболеть", прежде чем войдут в коллектив. Таким образом, неврозы в широком смысле слова предстают перед нами как одна из моделей возникновения проблем понимания и общения людей.
В итоге общий патогенез неврозов можно представить следующим образом:
1) снижение биотонуса и изменение реактивности в результате действия ослабляющих защитные силы организма анте-, пери- и постнатальных факторов;
2) своеобразие преморбидного развития в виде главным образом сензитивности и латентности, удлиняющих процесс социализации и усиливающих восприимчивость к действию стрессовых факторов. Наличие трудносовместимых сочетаний некоторых черт темперамента и характера, нарушающих баланс взаимодействия внутренних сил развития;
3) заострение конституционально-генетических особенностей под воздействием стрессовых факторов;
4) формирование неудачного личностного опыта, преломляемого беспокойством, напряжением и аффективно-защитным типом реагирования;
5) возникновение внутреннего неразрешимого конфликта под влиянием неудачного и драматически переживаемого опыта межличностных отношений и обусловленная этим дезинтеграция процесса формирования личности;
6) перенапряжение психофизиологических, адаптационных возможностей организма и критическое нарастание эмоциональной напряженности под влиянием стрессовых условий развития, подавленного внешнего раздражения и неразрешимой личностной и семейной ситуации;
7) "срыв" высших нейрорегуляторных функций с появлением развернутой клинической картины невроза. В качестве "пускового", или "разрешающего", фактора выступает острая психическая травма. Под воздействием дисстресса, подрывающего защитные силы организма, декомпенсируются "места наименьшего сопротивления" на органически-дефицитарном и конституционально-генетическом уровне, в еще большей степени снижаются биотонус, жизненная активность и вера в себя, исчезает самобытность и прекращается процесс творческого саморазвития.
Представленная с позиций системного анализа общая схема патогенеза невроза как психогенного заболевания формирующейся личности может быть весьма различной при тех или иных его клинических формах. Клинико-психологический анализ условий формирования личности является основой патогенетической психотерапии, направленной на восстановление психического единства личности и укрепление адаптационных, нейрорегуляторных возможностей организма.
Глава 3
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
Обзор отечественной литературы
На современном этапе развития психотерапии наблюдается изменение ее направленности от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее к социоцентрической (установка на связи личности с социальной средой) ориентации (Кабанов М. М., 1976). Современная психотерапия - это комплексное лечебное воздействие на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (Рожнов В. Е., 1971). Ведущее значение в отечественной психотерапии придается побуждению больного к активному, сознательному соучастию в борьбе защитных сил организма против патологических факторов, когда психотерапия выступает как целостная система взаимосвязанных и взаимодополняющих методов лечебного воздействия на личность больного, а через нее на болезнь (Бехтерев В. М., 1954), активированию деятельности больного, его способности к росту, психическому обогащению, а через это к преодолению неадекватных болезненных реакций (Консторум С. И., 1962).
Патогенетическая психотерапия как психотерапия отношений (Мясищев В. Н., 1973) заключается в перестройке личности больного неврозом на основе действенного осознания причин и процесса развития болезни и перестройки отношения больного к патогенным факторам заболевания (Мясищев В. Н., 1966). Эта перестройка направлена на формирование у больного правильного отражения действительности и правильного отношения к ней (Мясищев В. Н., 1965). Патогенетическая психотерапия состоит из трех этапов. На первом изучается история формирования личности. На втором выясняется сущность конфликта, и беседы с больным направляются таким образом, чтобы он сам установил ассоциативные связи между обстоятельствами патогенной ситуации и особенностями его болезненных отношений. На третьем осуществляется реконструкция нарушенных отношений (Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960). Существенный вклад в патогенетическую психотерапию внесен Н. В. Ивановым (1973, 1974), который раскрыл значение дезактуализации переживаний болезни и мобилизации защитных личностных механизмов. Для психотерапии важное значение имеет формирование в сознании больных "эталона врача", в котором обобщается опыт общения с наиболее авторитетными в их жизни лицами и отражается ряд стереотипов общения: руководитель, воспитатель, партнер, друг (Ташлыков В. А., 1972).
В последнее время разработаны рекомендации по диагностике и психотерапии неврозов в условиях специализированного отделения (Карвасарский Б. Д. и др., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980), классификации методик психотерапии (Мягков И. Ф., 1967; Липгарт Н. К., 1974) с учетом этапа развития болезни (Лакосина Н. Д., 1975). Раскрыты многие из механизмов действия рациональной психотерапии (Панков Д. В., 1974), гипнотерапии (Платонов К. И., 1962; Рожнов В. Е., 1974), внушения наяву и самовнушения (Бурно М. Е., 1974), аутогенной тренировки (Свядощ А. М., 1961: Панов А. Г. и др., 1973), поведенческой терапии (Слуцкий А. С., 1979). Разработаны направленные методики психотерапии при истерическом неврозе (Тупицын Ю. Я., 1973), неврозе навязчивых состоянии (Асатиани Н. М., 1974), психастении (Бурно М. Е., 1974) и логоневрозе (Шкловский В. М., 1966).
В современной групповой психотерапии неврозов (Либих С. С., 1967, 1974; Гройсман А. Л., 1969; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975; Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю., 1979) и ее модификациях (Вольперт И. Е., 1972) находят свое преломление положения психологии малых групп (Свенцицкий А. Л., 1966; Кузьмин Е. С., 1967; Волков И. П., 1970; Парыгин Б. Д., 1971), психологическая теория коллектива (Петровский А. В., 1975, 1979) и вопросы восприятия человека человеком в процессе межличностных отношений (Бодалев А. А., 1965, 1975).