В развернутом виде классическая психодрама применяется в основном у подростков (Lebovici S., 1961). Имеются многочисленные попытки упростить психодраму. G. Lehmann (1968) предлагает для уменьшения невротической пубертатной заторможенности импровизационную групповую игру в сказку. I. Corman (1973) и R. Gardner (1975) используют драматизацию в индивидуальной работе с детьми. Широкое распространение метод психодрамы получил в социалистических странах. В ГДР, кроме G. Lehmann, ее практикуют С. Krauss, V. Scholz, М. Knopfel (1977), S. Palmer и R. Rank (1978); в Чехословакии М. Bouchal, D. Dufkova, M. Robes, Z. Sekaninova (1973) и др. У этих авторов психодраматически преломляются ритмика, пантомима, подвижные игры.
Из разнообразных вариантов психодрамы, объединяющих ее с групповой психотерапией, следует отметить так называемую кинетическую психотерапию R. Schachter для детей с невротическими и поведенческими отклонениями, испытывающих трудности в словесном выражении своих чувств. В подвижных играх дети обучаются более адекватному выражению гнева и других эмоций. Механизмы психодрамы трактуются в понятиях игровой терапии, классической психодрамы J. Moreno и бихевиористической (поведенческой) терапии (Schacter R., 1974). Предложен ряд других сочетаний групповой психотерапии с драматизацией, ритмикой и экспрессивным, "телесным" выражением детьми своих чувств, в чем отражается характерная для французской психиатрии концепция "психомоторного воспитания" (Dellaert R. et al., 1969). Психоаналитическое направление психодрамы наиболее активно представлено в работах французских психиатров. В группе проигрываются разнообразные, в том числе семейные, роли. Психотерапевты (обычно мужчина и женщина) вмешиваются в игру только для уточнения некоторых моментов и вербализации действий ее участников. Психоаналитическая интерпретация игры заключается в отреагировании несостоявшихся стадий сексуального развития, переносе образов матери и отца на психотерапевтов, вскрытии "Эдиповой семейной структуры" и анализе индивидуального и группового сопротивления в процессе лечения (Monod М., Bosse J., 1965; Cosnier I. et al., 1971; Testemale G., 1971).
Принцип десенсибилизации, составляющий основу поведенческой терапии (behaviour therapy), можно найти у великого французского просветителя Руссо: "... все дети боятся масок. Я начну с того, что покажу Эмилю маску с приятными чертами лица, затем кто-нибудь у него на глазах наденет ее на лицо: я начну хохотать, засмеются и все, - и ребенок вместе с другими. Мало-помалу я приучу его к маскам с менее приятными чертами и, наконец, к фигурам отвратительным. Если я хорошо выдержал градацию, то он не только не испугается последней маски, но будет смеяться над ней, как над первой. После этого я не боюсь, что его испугают масками" /18/.
Поведенческая терапия выросла из лабораторных экспериментов над животными, и на нее оказали большое влияние опыты И. П. Павлова и В. Skinnera. Поведенческие терапевты полагают, что все поведение, как нормальное, так и анормальное, - продукт того, что человек выучил или не выучил. Поэтому невротические нарушения рассматриваются как привычки, существующие в настоящем, и их развитию не придается значения. Н. Eysenck (1959) заявляет, что нет невроза, скрывающего симптом, а есть просто симптом и если избавиться от него, то можно уничтожить и невроз. Для поведенческого терапевта все проблемы являются по своей природе педагогическими. Пациент обучается новым эмоциональным и познавательным альтернативам поведения, которые должны быть прорепетированы и испытаны внутри и за пределами терапевтической ситуации. Обучение исключает необходимость инсайта и катарсиса. Метод кушетки (в классическом психоанализе) заменяется методами кафедры и классной комнаты, а отношения между терапевтом и пациентом напоминают отношения между учителем и учеником. Поведенческий терапевт рассматривает себя как инструмент прямого влияния, вмешательства и контроля, а также как социальный усилитель для пациента (Hollander M., 1975). В поведенческой терапии широко применяются приемы поощрения, реже - наказания и тщательно контролируются результаты терапии (Wolpe J., 1958; Eysenck H., 1959).
Существуют три основные модификации поведенческой терапии. При систематической десенсибилизации - реципрокной ингибированной терапии (Wolpe J., 1958) - заранее составляется список объектов страха, начиная с самого слабого. Пациента просят на несколько минут представить ситуацию, вызывающую вначале слабый страх, а затем инструктируют его в отношении приемов релаксации. Этот процесс повторяется до полного отсутствия беспокойства в воображаемой ситуации выраженного страха. В другом варианте релаксация предшествует предъявлению стимула страха, который, к тому же, может быть наиболее интенсивным вначале, но поскольку предъявление страха идет на фоне общего расслабления, то происходит его ослабление (десенсибилизация). У детей релаксация не всегда возможна, но сам принцип постепенного и опосредованного предъявления стимулов страха нашел широкий отклик, в том числе при лечении школьных фобий, нередко связанных со страхом отделения от матери (Duvano I., 1962; Garvey W., Hegrenes I., 1966). Описывается радикальный поведенческий прием, обозначаемыи как "погружение", когда детей помещают в окружение, вызывающее беспокойство, и где они находятся достаточно продолжительное время, чтобы справиться с ним (Lamontague V., 1975).
Другая модификация поведенческой терапии ставит своей целью прямое усиление желаемого поведения посредством использования дозированных процедур поощрения, реже - наказания. Принцип подобного оперантного обусловливания предвосхищен М. Jones (1924), которая показала, что реакции страха могут быть угашены в результате предъявления объектов, вызывающих страх, одновременно с другим, приятным раздражителем, например конфетой. Методы поощрения широко используются в детской практике, в том числе в лечении элективного мутизма и в обучении матерей приемам постепенного устранения страхов у детей (Hagman R., 1932). Иной метод применяется при лечении энуреза, когда в ответ на мочеиспускание происходят замыкание электрической цепи и пробуждение от звука будильника или слабого удара тока (Eysenck H., 1959).
Следующая модификация поведенческой терапии связана с использованием моделей, особенно у детей дошкольного возраста. По этому методу лечение, например, фобий собак состоит из 8 кратковременных периодов, в которых боящиеся дети наблюдают с помощью кино, как другие дети без страха подходят к собакам и гладят их (Bandura A., 1969).
К настоящему времени поведенческая терапия претерпела ряд изменений. В ней меньше максимализма, больше внимания уделяется межличностной диагностике, психологической тренировке уверенности в себе, а также групповым и семейным формам терапии. Многие из приемов поведенческой терапии прочно вошли в арсенал современной психотерапии, и умение врача "справляться" с фиксированными симптомами не менее важно, чем их патогенетический анализ.
Развитие социальной психологии и социальной психиатрии в 50- 60-е годы оказало влияние и на развитие семейной психотерапии, в которой эмоциональные проблемы у детей изучаются с точки зрения функционирования семьи в целом. Основы целостного подхода к семье как единице изучения и объекту лечения сформулированы N. Ackerman (1958) и I. Howells (1968), которые показали, что психиатрические проблемы семьи не являются исключительно областью психоанализа, и если даже каждому ее члену будет оказана индивидуальная помощь, то это еще не создаст психотерапию семьи. Последняя понимается как метод внедрения психотерапевта в семейную систему, с тем чтобы способствовать созреванию семейного процесса. Для успешности семейной психотерапии важен правильный выбор первичного пациента, т. е. лица, оказывающего наибольшее патогенное влияние в семье. Посредством совместных и раздельных интервью устанавливается характер семейных нарушений, что находит свое отражение в динамическом "семейном диагнозе". Точка зрения N. Ackerman и I. Howells об одновременном лечении одним врачом родителей и детей поддерживается многими современными исследователями (Bell J., 1957; Carroll E., 1960; Buckle D., Lebovici S., 1966; Graham Ph., 1976; Minuchin S., 1974).
Имеются разнообразные подходы к семейной психотерапии, в том числе психоанализ (Grotjahn M., 1960: Ville-Bourgoin E., 1962; Berge А., 1965), поведенческая терапия (Liberman R., 1970), сочетание психоанализа и поведенческой терапии (Skynner А., 1976), групповая психотерапия различных направлений (Bell J., 1957; Skynner A., 1976), совместная психотерапия ребенка и матери (Male P. et al., 1969), психотерапия, направленная на взаимодействие "родитель-ребенок" (Bromwich R., 1976). Семейная психотерапия может осуществляться как одним, так и двумя врачами, работающими с супругами (Martin P., Bird H., 1953), и даже тремя специалистами, если один из них занимается психотерапией детей (Sandler I., 1966). Широко используются методы непрямого наблюдения за взаимодействием членов семьи, магнитофонная и телевизионная запись интервью. Применяются различные рисуночные пробы с целью психологической диагностики семейных отношений (Van Krevelen D. A., 1975). Получили распространение центры психического здоровья для оказания превентивной психологической и психиатрической помощи семьям, находящимся в кризисном периоде своего развития (Caplan G., 1964).