Существенным параметром является и возраст психотерапевта. Начинающие врачи стремятся овладеть прежде всего гипносуггестией, скорее утверждающей их в профессиональном умении лечить. С возрастом многие творчески настроенные психотерапевты расширяют свой лечебный диапазон, используя разнообразные методики психотерапии, отражающие их возросший жизненный и профессиональный опыт. У каждого ищущего психотерапевта есть свой критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим терапевтическим потенциалом и находит новые подходы в психотерапевтической коммуникации с больным. При этом в лучшей ситуации оказывается тот психотерапевт, возраст которого равен возрасту родителей ребенка или превышает его. В заметной мере это проявилось в нашей практике семейной психотерапии, когда не только возросший опыт, но и суггестивный эффект возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных отношений.
Исключительное значение в психотерапии имеют искусство убеждать, говорить ясным и понятным больному языком, уверенность в своих силах при критическом осмысливании опыта, как и гибкая тактика психотерапевтического взаимодействия, сочетающаяся со способностью психотерапевта разряжать и стабилизировать эмоциональные реакции пациента. Тонус врача, его жизнерадостный, оптимистический настрой, противостоящий пессимизму и скептицизму больного, искренность и непосредственность в обращении, поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии.
В известных пределах врач не препятствует выражению агрессивных фантазий и мыслей пациента, он принимает его таким, какой он есть, предоставляя возможность для эмоционального отреагирования внутренних напряжений, с тем чтобы направить их в более приемлемое русло и развить способности самоконтроля.
В большинстве случаев врач выступает для больного как объект подражания и авторитета. Нужно умело пользоваться этим, не создавая у пациента зависимости от себя и не подрывая авторитета родителей. Психотерапевт должен быть душевно теплым, добрым и отзывчивым, чтобы понимать слабость больного, но достаточно сильным, чтобы быть способным переносить и устранять их.
Находясь с больным в ситуации межличностного контакта, полностью доверяя ему и веря в его человеческие качества, врач способствует укреплению у больного доверия к себе, к своим возможностям и способностям. Тем самым врач повышает у него чувство личностной ценности, соразмеряя его с требованиями окружающей действительности.
Психотерапевт исходит из концепции принципиальной обратимости невротических расстройств и стремится при прочих равных условиях применить те методики психотерапии, которые в большей степени находят отклик у пациента. Оптимальным вариантом является достижение психотерапевтического резонанса, когда используемые методики соответствуют предварительным ожиданиям больного в отношении способа его лечения. Тогда психотерапевтическое воздействие находит у него наиболее активный положительный эмоциональный отклик. В свою очередь, своевременный и даже в чем-то опережающий эмоциональный отклик врача на нужды и запросы пациента, на его способ реагирования в процессе психотерапии является моделью человеческой отзывчивости и способствует формированию у больных подобных ответных эмоциональных реакций. Проникаясь чувствами и мыслями больного, врач-психотерапевт нередко переживает ситуацию лечения в большей степени, чем сам больной, одновременно управляя процессом лечения и отношениями в нем.
Необходимость помнить об индивидуальном своеобразии каждого больного, его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение, не говоря уже о значительной трате его нервной энергии. Поэтому он может удерживать в профессиональной памяти опыт работы только с ограниченным контингентом больных. Здесь трудно назвать конкретные цифры ввиду их вариативности в зависимости от индивидуальных особенностей психотерапевтов. На наш взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10- 12 больных в процессе индивидуальной психотерапии, столько же при групповой и гипносуггестивной психотерапии, т. е. в итоге не больше 30-40 больных. Значительно большее число их может быть при катамнестическом наблюдении и поддерживающем лечении.
Осложняют психотерапию такие проявления личности врача, как неискренность, игра, апломб, недоверчивость, предвзятость, тревожность и конфликтность, которые могут серьезно подорвать психотерапевтическую коммуникацию с больным. Неискренность воспринимается больным как "маска", напоминает о психотравмирующем опыте отношений и вызывает недоверие к словам и действиям врача. У дошкольников к этому присоединяется беспокойство, если врач нарочито подчеркнуто обращается с ними, как с детьми. Подобное отношение непроизвольно ассоциируется с хитрыми и коварными образами сказок и увеличивает, а не уменьшает тревожность в кабинете врача. У подростков осложняют психотерапевтический контакт излишняя фамильярность врача, навязывание мнения и отсутствие обсуждений волнующих вопросов. Хорошо поставленный голос врача без нарочитого усиления или приглушенности и тем более без оттенков раздражения и угрозы, в меру выразительная мимика, пластика движений и вся манера поведения оказывают воздействие на больного через индукционный механизм подражания, оживляя его мимику, повышая тонус и развивая способности самовыражения.
В итоге ряд принципов психотерапии можно сформулировать следующим образом:
1) вести прием без медицинского халата и быть для ребенка просто человеком;
2) выходить из-за стола, подходить к ребенку и непосредственно контактировать с ним;
3) играть вместе и быть для него партнером;
4) исходить из чувств и желаний ребенка в большей степени, чем из своих отягощенных врачебным опытом представлений и профессионального апломба, возведенного в степень авторитарного утверждения власти над больным;
5) не торопиться с перевоспитанием ребенка, не зная, что он из себя представляет и на что способен;
6) не забывать, что, кроме врача, есть и родители, готовые как отдать ребенка полностью на попечение врача, так и ревниво воспринимать его успехи в контакте и развитии ребенка;
7) верить в себя и в свою способность лечить, прежде чем убеждать ребенка поверить в себя и в возможность излечения.
Глава 4
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Семейная психотерапия рассматривается как метод восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Она состоит из следующих этапов: 1) обследования семьи; 2) семейных обсуждений; 3) совместной психотерапии больного и родителей.
Первый этап семейной психотерапии был рассмотрен ранее. Он завершается постановкой так называемого семейного диагноза, в котором, с позиций системного анализа, обобщаются психопатологические, личностные и социально-психологические особенности исследуемой семьи. Особое внимание обращается на недостаточное функционирование семьи как системы взаимосвязанных ролей, низкую продуктивность совместной деятельности, наличие большого количества неразрешенных проблем и явных или скрытых конфликтов.
При обследовании врач, больной и родители составляют малую группу, отношения в которой существенно влияют на процесс последующей психотерапии. В первую очередь это относится к установкам ее участников на врачебную помощь. Так, большинство родителей, находясь в конфликте с детьми, ожидают, что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит у них "дух своеволия". В связи с этим родители могут прямо или косвенно предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции в семье. Таким образом, врач может быть вовлечен в неразрешенный семейный конфликт, поэтому он должен соблюдать известный нейтралитет в семейном конфликте, основанном не на эмоционально холодном или чрезмерно сдержанном отношении, а на эмоционально теплом эмпатическом проникновении в проблемы семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо члена семьи в ущерб другим и попытку все сразу "поставить на свое место". Функция врача заключается в содействии прогрессивному развитию семейных отношений и понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья, а как посредник в проблемах семьи, исходя прежде всего из задач лечения ребенка, болезнь которого в немалой степени обусловлена неблагоприятно сложившимися семейными отношениями. В этом значении врач поддерживает желание родителей нормализовать обстановку в семье и вылечить ребенка, что уже само по себе выполняет интегрирующую роль в восстановлении нарушенных семейных отношений. Особого внимания заслуживает позиция родителя, который не посещает врача и отрицательно относится к лечению ребенка. При доминировании в семье он может свести на нет психотерапевтическое воздействие врача. Нередко против обращения за помощью выступают отцы, расценивая это как вмешательство, подрывающее их мужской авторитет. Своевременное обсуждение с обоими родителями необходимости лечения ребенка предупреждает подобное отрицательное отношение.