3) деформация – нарушение правильной формы сустава вследствие изменений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, развитие остеофитов и т. д.).
Посредством глубокой пальпации выявляют наличие болезненности в суставе, периартикулярных тканях и отдельные болезненные точки, т. е. определяют локализацию болезненного процесса, что важно для диагноза артрита, периартрита, миозита, бурсита, тендовагинита и т. п.
При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей, увеличение сустава, деформация, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава).
Крайне важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Для этой цели существуют два приема: определение флюктуации и симптома «плавающего надколенника». Второй прием дает наиболее достоверные результаты. При этом врач сжимает выпрямленный коленный сустав ладонями с боковых сторон и слегка смещает мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание большими пальцами на надколенник. В случае наличия выпота создается впечатление, что надколенник свободно плавает в жидкости, а при толчке ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра.
Исследование функции сустава заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. Наиболее важные данные о функции сустава дает исследование пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию сустава, но и состояние мышечного аппарата. Исследование пассивных движений производят во всех возможных направлениях и сравнивают с движениями в здоровом парном суставе. Наиболее значительные ограничения подвижности сустава, вплоть до полной потери его функции, наблюдаются при воспалительных процессах (артрозах, артритах). При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, несмотря на их значительное обезображивание, функция страдает мало, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.
Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. Для оценки симптома Кернига врач сгибает ногу больного в коленном суставе и пытается ее разогнуть. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.
Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает неко торые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.
1.2.2. Антропометрия и термометрия
Антропометрия (греч. anthropos – человек, methron – мера) – метод изучения человека, основанный на измерении различных его морфологических и функциональных признаков.
Для клинических целей можно считать достаточным систематическое проведение трех основных измерений: роста, окружности груди и веса тела. Этот минимум измерений легко выполним в любом лечебном учреждении и при надлежащем анализе получаемых результатов дает достаточное представление об особенностях строения тела. Кроме того, динамика веса является крайне важным объективным критерием эффективности или неэффективности лечения отечного синдрома любого происхождения. Взвешивание должно производиться натощак в утренние часы после мочеиспускания и стула, лучше всего без одежды или только в белье (тогда из общей величины веса вычитается средний вес белья). Вес тела определяется с точностью до 100–200 г.
Термометрия (греч. therme – тепло, methron – мера) играет большую роль в современной клинике, и в настоящее время каждому стационарному больному производится регулярное, систематическое, каждодневное измерение температуры тела. Характер ее нарастания, высота, длительность повышения, способ падения нередко представляются характерными для того или иного заболевания. Поэтому систематическое измерение температуры тела может дать весьма ценные диагностические указания.
Наиболее распространенным способом измерения температуры тела является измерение ее в подмышечной ямке. Более точные данные получают при измерении в прямой кишке, где температура оказывается более постоянной и не зависит от температуры окружающей среды. Однако этот способ по понятным причинам не нашел широкого применения, им пользуются при измерении температуры тела у находящихся в бессознательном состоянии больных, в педиатрической практике при необходимости сопоставить температуру в подмышечных областях и прямой кишке. Следует помнить, что температура в прямой кишке у здоровых людей оказывается на 0,3–0,5 °C выше, чем в подмышечной ямке, в патологических случаях эта разница может отсутствовать. Как у здоровых, так и у больных температура тела обнаруживает суточные колебания с минимумом в утренние и максимумом в вечерние часы. Так как величина суточных колебаний температуры также имеет диагностическое значение, измерение производится обычно два раза в день – утром, между 7 и 9 ч, и вечером, между 17 и 19 ч. Полученные числа наносятся на температурные листы в виде точек в соответствующих местах. При их соединении прямыми линиями получается так называемая температурная кривая, изображающая характер колебаний в течение всего измерения (наблюдения).
Нормальная температура тела у взрослого человека колеблется в пределах 36,2—36,8 °C, ее суточные колебания не должны превышать 0,5 °C. Температура выше 37 °C, а также значительная разница между утренней и вечерней температурами, даже при нормальных абсолютных цифрах, считаются патологическими. Следует различать следующие степени повышения температуры тела:
1) субфебрильная – между 37 и 38 °C;
2) умеренно повышенная – между 38 и 39 °C;
3) высокая – между 39 и 40 °C;
4) чрезмерно высокая – выше 40 °C.
Наличие очень высокой температуры тела – 40–42 °C и выше – называется гиперпирексией.
В зависимости от величины суточных колебаний и характера повышенной температуры, различают несколько типов лихорадки:
1. Постоянная (febris continua), когда температура тела сохраняется повышенной в течение суток, а разница между утренней и вечерней температурами не превышает 1 °С. Например, 38,2 °C утром и 38,8 °C вечером (рис. 1.9, а). Такая температурная кривая наиболее характерна для крупозной пневмонии.
2. Послабляющая (febris remittens) – температура тела повышена в течение суток, но разница между утренней и вечерней температурами превышает 1–1,5 °С. Например, 38 °C утром и 39,2—39,5 °C вечером (рис. 1.9, б).
3. Перемежающаяся (febris intermittens) характеризуется более или менее правильной сменой высокой и нормальной или даже субнормальной (ниже 36 °C) температур тела в течение 1–2 дней, с колебаниями в несколько градусов. Такая кривая типична для малярии (рис. 1.9, в).
4. Возвратная (febris reccurens) – правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней; патогномонична для возвратного тифа (рис. 1.10, 1).
Рис. 1.9. Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колебания температуры (Черноруцкий М. В., 1949): а – постоянная лихорадка; б – послабляющая лихорадка; в – перемежающаяся лихорадка