Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.
Порядок сбора анамнеза
1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
2. История жизни больного (anamnesis vitae):
а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;
б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у больного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк – от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;
д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.
3. Опрос по системам и органам (status functionalis).
Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.
Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.
1.1.3. История настоящего заболевания
История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы. Схематически в нем можно выделить:
а) начало болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
б) течение – непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
в) лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
г) причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).
Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях (острая пневмония, острый инфаркт миокарда, острый гломерулонефрит и т. д.), начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание – простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка, прием недоброкачественной пищи, в какой последовательности развивались различные признаки болезни; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням – до момента поступления в больницу – попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.
Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания (кашель, одышка, отеки, головные боли и т. д.) и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.
По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.
1.1.4. История жизни больного
История жизни больного, или, как ее иначе называют, медицинская биография, имеет исключительно важное значение не только для распознавания настоящего заболевания: именно она позволяет врачу выявить ряд индивидуальных особенностей данного человека, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству, генетически обусловленных.
В большинстве случаев паспортная, или статистическая часть анамнеза, касающаяся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии, адреса и т. д., имеет не только формально-статистическое значение – она бывает важна для диагностики. Даже путь поступления в стационар имеет значение («скорая помощь», плановая госпитализация), так как косвенно характеризует тяжесть состояния пациента. Знание точного (паспортного) возраста больного важно для сопоставления с тем впечатлением, которое получает врач от больного (биологический возраст): соответствует ли пациент действительному возрасту, выглядит значительно старше (сенильность, свойственная длительным хроническим или онкологическим заболеваниям, раннему атеросклерозу) или, напротив, имеется явное отставание в развитии.