Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место – отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода). Перенесенные заболевания составляют специальный вопрос в анамнезе жизни.
Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).
Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболеваниях, среди которых особое значение имеет сифилис. Требуется большой такт и вместе с тем настойчивость врача, постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли пациент сифилис. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене, не лечился ли он когда-либо большими, «ударными» дозами антибиотиков, не было ли у него (если пациент – женщина) повторных выкидышей или мертворожденных детей.
При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.
В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы – с бацилловыделением.
Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.
Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности – комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, сестер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).
При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.
1.1.5. Опрос по системам и органам
Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4–5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3–5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».
Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам:
1) центральная нервная система – общая работоспособность, сон, бессонница, количество часов сна в сутки, головные боли, головокружения, галлюцинации, зрение и слух;
2) сердечно-сосудистая система – болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной, их характер, иррадиация, длительность; с чем связаны, что помогает; сердцебиение, одышка, отеки, перебои;
3) система органов дыхания – боли в грудной клетке при дыхании, одышка, приступы удушья, кашель, характер мокроты, кровохарканье;
4) система органов пищеварения – боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация, иррадиация, диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота), стул (частота, консистенция), что помогает;
5) мочевыделительная система – особенности мочеиспускания (болезненность, частота, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи), боли в пояснице одно– и двухсторонние, их характер, отеки лица;
6) опорно-двигательная система – наличие болей и нарушения движения в суставах.
1.1.6. Общие правила сбора анамнеза
При сборе анамнеза требуются искусство и умение, которые даются только опытом. Не следует внушать пациенту желательные для врача ответы на поставленные вопросы, однако важно, чтобы врач не давал больному увлечь себя в сторону ложного диагноза. Это случается нередко, если пациент болеет много лет, наблюдался во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, часто ложное представление о своей болезни.
Врач должен четко, в доступной для больного форме задавать те или иные вопросы, понятные для пациента. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названием или перечислением, так как больной, не являясь медиком, может называть определенными терминами совершенно другие болезни, а также нередко просто забывать о важных перенесенных заболеваниях. Поэтому при изучении вопроса о перенесенных заболеваниях врач должен подробно перечислить пациенту главные признаки этой болезни, что поможет ему дать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в больничной палате в присутствии других пациентов, следует остаться с ним наедине.
Выявленные при расспросе данные врач использует для построения диагностической гипотезы – предварительного диагноза, который будет либо подтвержден, либо опровергнут результатами последующего физического исследования и дополнительных методов исследования. Так, В. П. Образцов писал: «Собравши материал от больного и его расстройствах со стороны главных систем… мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании».