Кожа и слизистые оболочки
Изучение кожных покровов имеет существенное диагностическое значение. В процессе осмотра определяют окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв (рис. 1.2, см. цв. вклейку). Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор. Окраску кожи, наличие сыпей и других патологических элементов рекомендуется определять при дневном свете.
Различают следующие основные патологические виды окраски: бледная, красная, синюшная и бронзовая.
Кроме конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи такой окраски являются признаком малокровия (анемия). При этом одновременно наблюдаются бледность видимых слизистых – конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, ротовой полости. У некоторых больных могут определяться голубые склеры. Как временное явление резкая бледность наступает внезапно при развитии сосудистой недостаточности – обмороке, коллапсе, шоке. Среди причин возникновения бледности следует упомянуть местные нарушения артериального кровообращения, спазм артериальных сосудов, а также уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванное значительными кровопотерями.
Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5–6 × 1012 в 1 мм3).
Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении (рис. 1.3, см. цв. вклейку). Рожа – это стрептококковая инфекция кожи (возбудитель – Streptococcus pyogenes). Нередко на этом фоне развивается флегмона.
Синюшная окраска – цианоз (cyanosis) – кожных покровов и видимых слизистых представляет собой патологический симптом, возникновение которого обусловлено одной из трех возможных причин:
1) нарушения со стороны дыхательного аппарата, препятствующие нормальному газообмену в легких (центральный цианоз);
2) сердечная недостаточность (периферический акроцианоз);
3) отравление так называемыми кровяными ядами.
Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. Начальные проявления цианоза, когда он неярко выражен, имеют место на удаленных от сердца участках тела, где происходит замедление кровотока. К таким местам относятся губы, крылья носа, ушные раковины, пальцы (особенно под ногтями) рук и ног (акроцианоз). При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза. Подробно дифференциальная диагностика различных видов цианоза изложена в главе 2.
Желтуха – это желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых. Она обусловлена пропитыванием кожных покровов желчным пигментом – билирубином, который по тем или иным причинам в избытке поступает в кровь. Важно помнить, что для обнаружения желтухи любой степени выраженности необходимо естественное освещение.
Бронзовая (коричневая) окраска кожи, напоминающая цвет старой, потемневшей от времени бронзы, встречается в основном при патологии надпочечников – аддисоновой болезни. У таких больных часто наблюдаются пигментированные коричневатые складки ладоней.
Из других, менее часто встречающихся окрашиваний кожных покровов следует указать на землисто-серый оттенок кожи при злокачественных опухолях, а также окраску кожи цвета кофе с молоком при бактериальных (инфекционных) эндокардитах.
Кожные сыпи. Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение – эритема (erythema), более ограниченный участок – пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы (рис. 1.4, см. цв. вклейку).
Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн – Геноха, и др. Излюбленной локализацией сыпи при этих заболеваниях являются верхние и нижние конечности (разгибательные поверхности), шея, грудь, реже спина и живот. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).
Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes). Развитие герпетической сыпи наблюдается при многих лихорадочных заболеваниях, в частности при крупозной пневмонии, гриппе и др.
Рубцы представляют собой результат завершившихся язвенных процессов либо заживления случайных ранений или специально проведенных оперативных вмешательств. При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением – звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).
При затруднении оттока крови в некоторых отделах венозной системы развиваются коллатеральные венозные пути в коже и подкожной клетчатке. Таково, например, развитие подкожных коллатералей при портальной гипертонии на почве цирроза печени, когда расширяются вены вокруг пупка, образуя так называемую «голову Медузы». Точно так же при тромбозе воротной или нижней полой вены можно обнаружить под кожей передней брюшной стенки живота расширенные венозные сосуды как следствие развития коллатерального кровообращения. При опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену, под кожей (особенно передней поверхности грудной клетки, реже на спине и верхних конечностях) могут быть видны расширенные вены.
Эластичность кожи. После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. С целью определения тургора кожи нужно взять двумя пальцами и приподнять кожную складку на кисти: при сохранении тургора выпущенная из зажатых пальцев кожа моментально расправляется, при утрате кожей нормальной эластичности складка может сохраняться некоторое время и затем медленно расправляется. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).
Изменение волосяного покрова. При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка, у мужчин распространяется на промежность и вверх узкой полосой на кожу живота по ходу белой линии к пупку. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) – так называемый гирсутизм, – свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.